다발성 골수종 신병증
소개
다발성 골수종 신 병증 소개 다발성 골수종 신장 병증은 골수종 세포의 침윤 및 소변에서 비정상 면역 글로불린의 배출로 인한 대규모 신장 이상을 말하며, 다발성 골수종 신장 병증은 관형 관형 형성으로 인한 신부전의 가장 흔한 원인입니다. 따라서, 이는 또한 골수종 성 신장 병증 (MCN)으로 불린다. 임상 증상은 주로 단백뇨가 쏟아져 만성 또는 급성 신장 기능 부전, 신 증후군 및 판 코니 증후군을 유발할 수 있습니다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.002 % 취약한 사람 : 특정인 없음 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 폐렴 패혈증
병원균
다발성 골수종 신증의 원인
다량의 경쇄 단백질은 관상 손상을 유발합니다 (20 %) :
골수종 세포는 다수의 비정상적인 단일 클론 면역 글로불린을 생산하는데, 여기서 면역 글로불린 경쇄는 그의 분자량으로 인해 사구체로부터 여과 될 수 있고, 신장 세뇨관의 최대 재 흡수 속도를 훨씬 초과하여 대량으로 신장 세뇨관에 들어간다. 쇄골 단백질은 오버플로 단백뇨 (overflow proteinuria)라고 불리는 소변에서 배설됩니다 .MMN의 가장 큰 특징은 신장 세뇨관에 많은 경쇄 면역 글로불린이 존재한다는 것입니다. 피해.
고칼슘 신증 (20 %) :
골아 세포는 단일 클론 면역 글로불린을 분비하는 것 외에도 많은 파골 세포 활성화 인자를 분비하여 파골 세포를 자극하고 국소 골다공증을 일으키며 혈중으로 칼슘을 증가시킵니다. 또한 골수 병증 병변에는 골 형성이 있습니다. 세포 활성화가 억제되면 위의 모든 요인이 고칼슘 혈증, 고뇨 칼슘으로 신장 조직 및 신장 기능에 손상을 일으킬 수 있음, 고혈당 칼슘 및 고뇨 칼슘이 신장 세뇨관에서 칼슘 염을 촉진, 간질 침착, 신장 칼슘 침착 질환 광범위한 석회질 침착은 신장 집중 기능의 저하로 이어지고, 고농도의 칼슘 염은 신장 관의 관형 또는 결석으로 BJP로 응집되어 신장 관 기능을 더욱 손상 시키므로 고칼슘 혈증 및 경쇄 단백질은 MMN의 주요 위험 요인.
요산 신장 병증 (15 %) :
종양 세포의 파괴로 인한 MM 환자, 또는 화학 요법, 핵산 이화 작용 강화, 혈액 요산 이차 고요 산혈증의 과도한 생성, 장기 고요 산혈증, 저산소증의 낮은 수질 상태의 신장 수질 요산 침착은 세뇨관 간질 손상을 유발할뿐만 아니라, 요산 결정은 신장 세뇨관 상피 세포를 손상시킬뿐만 아니라 신장 세뇨관을 차단하고 신장 폐쇄를 형성하며 폐쇄성 신장 병증을 유발합니다.
골수의 종양 세포 침윤은 혈장 세포를 생성하는 주요 기관이므로 MM의 주요 병변은 주로 골수에 있으며, 골수 이외에도 림프절, 비장, 소화관 및 위 호흡 기관의 점막하 림프구 조직이 또한 1 차 병변이되는 혈장 세포를 생성 할 수 있습니다. 1 차 병변에 더하여, 종양 세포는 또한 다른 조직 및 기관, 신장, 폐, 소화관, 심장, 갑상선, 고환, 난소, 자궁, 부신, 피하 조직에 침윤 될 수 있으며, 종양 세포는 신장 실질에 침윤 될 수있다 신장 조직이 손상되는 경우 일반적으로 종양 세포가 신장 조직에 직접 침투하여 영향을받는 신장의 양이 크게 증가하는 것으로 간주됩니다.
MM의 아밀로이드증에서, 단클론 면역 글로불린 경쇄 및 다당류의 복합체는 조직 및 기관에 침착되어 아밀로이드증을 유발하여 혀 비대, 간질 비대증, 심장 확대, 말초 신경 병증, 신장 기능과 같은 해당 임상 증상을 일으킨다 손상 등은 신장 아밀로이드증, 사구체 기저막, 중상 막, 신장 세관 기저막 및 간질에 주로 침착 된 아밀로이드 섬유를 유발하여 결국 신부전을 유발할 수 있습니다.
고점도 골수종 세포는 다량의 모노클로 날 면역 글로불린을 분비하며, 이는 혈액 점도를 증가시키고 신장 혈역학 및 미세 순환 장애를 유발합니다.
냉동 글로불린 혈증 비정상 면역 글로불린은 차가운 침전의 특성을 갖고 사구체 모세 혈관에 축적되기 쉬워 신장 손상을 유발합니다.
요로 감염 전신 저항이 낮고 요로 감염에 동반하기 쉬운 MM 환자는 전신 저항 감소, 첫째, 면역 결핍, 골수종 세포가 특정 물질을 분비하고 대 식세포 기능을 억제하여 정상으로 만듭니다. 면역 글로불린 합성은 억제된다; 두 번째는 골수종 세포에 의해 분비 된 비정상 경쇄 단백질이 박테리아에 대한 과립구의 식균 작용 및 조절 효과를 손상시키고, 요로 감염을 야기하는 국소 인자는 요로 및 요산이다. 소금 결정은 신장 세뇨관을 막고, 요로 결석은 폐색을 일으키며, 요로 점막에 대한 국소 저항은 감소합니다.
MM의 병인은 완전히 밝혀지지 않았으며, 동물 실험과 임상 관찰에 따르면 유전 적 요인, 바이러스 감염, 이온화 방사선 및 만성 항원 자극과 관련된 요인이 나타날 수 있습니다. 림프구 인자, 특히 인터루킨 -6 분비의 비정상적인 조절은 MM의 발병과 관련이있다.
병인
사구체 침착에서 MM 비정상 단백질의 병인은 불분명합니다 .MM 환자에서 유리 경쇄 단백질의 신 병증 및 신 독성의 병인, 고칼슘 혈증, 고요 산혈증, 고점도 증후군 및 신장 아밀로이드증 이와 관련하여 신장 세뇨관 산증 및 신장 실질과 같은 다른 혈장 세포 침윤도 MM 신 병증의 발병에 관여하며, 병변 부위에 따라 MM 신장 병증은 신장 세관 손상과 사구체 손상으로 나눌 수 있습니다.
1. 면역 글로불린 경쇄 B 림프구 또는 혈장 세포의 신 독성 중쇄 및 경쇄의 불균형 합성으로 인한 비정상 단일 클론 면역 글로불린의 증식, 생성 및 분비, 과도한 유리 경쇄, 흐름 사구체를 통해 쉽게 여과되며 여과 과잉이 신장 세뇨관의 최대 재 흡수 용량을 초과하면 소변에서 배설되어 Bence-Jones proteinuria라고합니다.
(1) 관상 막힘 이론 :이 이론은 사구체에 의해 여과 된 경쇄 단백질이 근위 세관의 최대 재 흡수 능력을 초과하고 재 흡수되지 않는 경쇄 단백질은 원위 신장 세관에 도달하며 집중된 산도를 믿는다 세뇨관 액은 원위 신장 세뇨관을 막는 Tamm-Horsfall (TH) 단백질로 세관 형상을 형성합니다.이 세관 형 구성 요소는 경쇄 단백질과 TH 단백질로 구성되며 호산구 인 피브리노겐과 알부민이 있습니다. 염증성 세포와 실 티튬이 있으며, 거대 캐스트를 형성하여 원위 세관 및 / 또는 덕트를 완전히 막습니다. 이것은 미세 구와 같은 특정 골수종 신장의 특징입니다. TH 단백질과 경쇄 단백질로 염색 된 바늘 모양, 오각형 또는 6 각형 결정은 환자의 약 30 %에서 발견되지 않았기 때문에 많은 학자들은 특정 경쇄 단백질이 관형 세포를 직접 손상시킬 수 있다고 제안했습니다.
(2) 신장 관 독성 이론 : 사구체 여과 액의 경쇄 단백질은 근위 신장 관에 의해 재 흡수되고, 리소좀에서 분해되어 독성을 일으켜 신장 관 손상, 10-4 ~ 10-의 경쇄 단백질을 유발합니다. 6 M 농도에서, 신장 관상피 막에서 Na-K-ATPase의 활성이 억제되어, 경쇄 단백질이 신장 관상피 세포에 직접적인 독성 효과를 가짐을 나타내며, 신장 조직에 대한 κ 경쇄의 독성 효과는 λ 경쇄의 독성 효과보다 높다. 강한 경쇄 단백질은 상이한 신 독성을 가지며, 경쇄 단백질 가변 영역의 아미노산 조성과 관련이있는 것으로 생각되는데, 이는 순 전하 및 용해도와 같은 물리적 및 화학적 특성의 차이와 관련이있다. 신장 관 손상은 양으로 하전된다. 여과 단백질이 가장 두드러지고 소변 pH의 변화가 경쇄 신 독성에 중요한 역할을합니다 산성 소변은 경쇄 배설의 여과를 증가시키는 반면 알칼리성 소변은 배설을 감소시킵니다 산성화가 경쇄 단백질을 악화시킬 수있는 경우 신 독성의 경우, 관형 막힘 이론은 신장 세관의 직접 독성 이론보다 중요합니다.
(3) 경쇄 침착 질환 : 사구체에서 당뇨병 성 신장 병증의 Kimmelstiel-Wilson 병변과 유사한 MM 환자에서 사구체 경막 비대증 또는 결절 경화증을 볼 수 있습니다. 피하 및 신장 세관 기저막의 외측에서, 비정질 입자상 물질 침착이 관찰되고, 이는 카파 또는 람다 형 경쇄 (주로 κ 형) 단일 클론 항혈청과 반응하며, 또한 신장 간질 성 신장 관상 벽에서 단클론 경쇄 또는 이의 단편은 또한 간 부비동 및 많은 기관의 혈관벽에서 볼 수 있으며, 환자는 종종 더 많은 단백뇨를 보이며, 진행성 신부전으로 신 증후군의 표준에 도달 할 수 있습니다.
2. 고칼슘 혈증 MM은 고칼슘 혈증이 30 %이고, 혈중 칼슘은 일반적으로 2.75 ~ 3.25mmol / L이며, 일부는 3.25mmol / L보다 클 수 있으며, 골수종 세포는 다수의 파골 세포 활성화 인자 (골다공증)를 분비합니다 활성화 인자) : 뼈 재 흡수 사이의 밀접한 관계를 유발합니다. 병변 부위에서 조골 세포 활성화가 억제됩니다. MM에서 면역 글로불린과 경쇄 단백질이 크게 증가하여 경증에서 중등도의 고칼슘 혈증을 유발할 수 있습니다. 이때 부갑상선의 MM으로 인해 칼슘 이온이 정상이 될 수 있습니다 호르몬 분비가 증가하지 않으며 고칼슘뇨증이 발생할 수 있습니다.
혈중 칼슘이 3mmol / L을 초과하면 신장 손상을 일으킬 수 있으며, 고칼슘 혈증 신 병증으로 인한 고칼슘 혈증은 MM 환자의 신부전의 주요 요인 중 하나입니다. 고칼슘 혈증으로 인한 신장 손상은 주로 신장 세뇨관과 채 혈관에 있으며, 신장 세뇨관 세포의 미토콘드리아는 부어 오르고, 미토콘드리아, 세포질 및 세관 기저막에는 칼슘 침착이 있으며, 세뇨관 주위 간질에 칼슘 침착이 점차적으로 발생하여 신장을 형성합니다. 칼슘 침착 질환 (신 칼슘 증), 병변은 골수 상승 지점 및 골수 수집 덕트, 사구 주변의 섬유증, 임상 요로 집중 기능 장애, 신장 관상 산증 및 요로 결석에서 가장 두드러지며, 결국 신장으로 진행됩니다. 기능 고장.
MM 신 병증의 주요 병원성 인자는 경쇄 단백질과 고칼슘 혈증으로, TH 단백질이 응집되어 있기 때문에 원위 세관 및 채 혈관에서 폐쇄성 캐스트가 형성되어 골수종에 발생합니다. 골수종에서 신 병증은 시너지 효과가 있습니다.
3. 핵산, 종종 고요 산혈증, 특히 동시 혈장 백혈병 또는 화학 요법에서 MM 환자의 이화 작용 증가로 인한 요산 신장 병증, 혈액 요산이보다 명백하게 증가하지만, 급성 요산 신장 병증은 드물고, 장기 높은 요산 저혈압 환자에서 신장 수질은 저산소 상태 및 낮은 pH 조건에서 요산 침착이 결정화되어 신장 세뇨관에 관 모양을 형성하여 신장을 막고 신장 세뇨관 간질을 손상시키는 경향이 있습니다.
4. 아밀로이드증이있는 AMI 환자 6 %, 아밀로이드증이있는 아밀로이드 원 섬유는 산성 환경에서 면역 글로불린 경쇄 가변 영역의 아미노 말단 단편에서 유래하므로 AL 단백질 (아밀로이드 경쇄 단백질)로,이 단백질은 경쇄보다 분자량이 작고, 혈청 전기 영동에서 α2와 β 사이이며 주로 사구체 기저막, 메 지움, 신장 세관 기저막 및 신장의 간질에 침착됩니다. 신장 기능 부전으로 이어지는 질, 신장 아밀로이드증으로 복잡한 MM, 예후는 위험하며, 생존 기간은 종종 1 년을 넘지 않습니다.
5. 고점도 혈증 (hyperviscosemia) 골수종 세포는 다수의 단일 클론 면역 글로불린을 분비하여 혈액에 적혈구의 축적을 촉진하여 전갈 모양을 형성하며 혈장은 바깥쪽으로 이동하여 혈액을 집중시켜 혈액 점도와 신장을 증가시킵니다. 작은 볼 모세관, 신장 혈류가 현저히 감소하고 신장 기능 부전이 발생하며, 높은 적혈구 응집 및 고점도는 정맥 정맥 혈전증을 유발할 수 있으며, 고점도 증후군 (고점도 증후군)에도 불구하고 신장 기능을 손상시킬 수 있습니다. 거대 글로불린 혈증 환자들만큼 흔하지는 않지만, IgG 또는 IgM 단백질의 분자가 중합되고 고농도가 존재하는 경우 고점도 증후군이 발생할 수 있으며, 이러한 비정상적인 단백질은 면역 반응 및 응고 인자 I, II를 통과 할 수 있습니다. V, VII 및 VIII가 결합하여 출혈이 발생합니다.
6. 신우 신염 MM 환자는 면역 및 항균 능력이 극도로 감소하여 감염 및 패혈증이 환자의 가장 일반적인 사망 원인이며, 신장은 경쇄 단백질 및 고칼슘 혈증, 신장 세뇨관 및 신장 실질 칼슘 침착 물의 넓은 관상 막힘으로 인해 발생합니다. 국소 질환 저항성이 현저히 감소하여 2 차 신우 신염이 발생하기 쉬워 신장 기능 저하 및 급성 신부전을 가속화 할 수 있으며, 박테리아가 혈류에 유입되어 패혈증, 특히 그람 음성 간균 패혈증을 유발하고 사망률이 매우 높습니다.
7. 탈수 및 조영제는 급성 신부전을 유발할 수 있으며, MM 환자의 경우에도 경쇄 단백뇨, 과점 성 및 고요 산혈증으로 인해 신장 기능이 정상이더라도 탈수 환자는 급성 신부전을 쉽게 유발할 수 있습니다. 조영제는주의해서 사용해야하며, 특히 고혈압 조영제는 신장 혈류 및 사구체 여과 속도를 일시적으로 감소시키고 혈액 점도를 증가 시키며 신 세뇨관에서 TH- 뮤신의 침전을 촉진 할 수 있습니다. 신장 세뇨관은 요산을 분비하여 작은 내강을 막고 MM의 조영제로 인한 급성 신부전 발생률은 7 %입니다.
8. 신장 조직 림프종 형질 세포 침윤 골수종 세포는 신장 조직의 침윤에서 덜 일반적이며,이 경우 신장 부피가 30 % 이하인 경우에도 신장 부피가 크게 증가했습니다.
예방
다발성 골수종 신증 예방
MM은 악성 종양으로 골수종 세포가 침윤하여 신장 질환을 유발할 때 종종 회복이 불가능하며, 예방의 목적은 질병의 발달을 지연시키고 환자의 생존을 연장시키는 것입니다. 주요 조치는 적극적인 항 감염 치료, 1 차 질환 강화 및 증상입니다. 급성 신부전 환자의 경우 활성 화학 요법 및 투석 외에도 혈장 분리가 동시에 수행되어야합니다.
복잡
다발성 골수종 신 병증 합병증 폐렴
흔한 합병증으로는 폐렴, 패혈증, 요로 감염, 신장 아밀로이드증, 신부전 및 신장 관상 산증 및 병리학 적 골절이 있으며, 신장 장애가있는 환자는 만성 신부전과 인산이 높습니다. 요로 결석은 충혈, 고칼슘 혈증 및 고요로 혈증에서 형성 될 수 있습니다.
징후
다발성 골수종 신장병 증상 흔한 증상 코피 피부 자반 전혈 세포 감소 출혈 경향 잇몸 출혈 적혈구
MM은 신체의 모든 조직을 침범 할 수 있으며 임상 증상은 다 계통이며 다양하지만 주로 빈혈, 뼈 손상 및 신장 질환으로 인해 발생합니다. 신장학의 관점에서 보면 임상 증상은 신장 외 및 신장 증상으로 분류 될 수 있습니다. 수업.
신장 외 성능
(1) 혈액 시스템 : 초기 단계는 주로 빈혈이며, 많은 환자들이 첫 증상으로 빈혈을 앓고 있으며, 대부분 증상이 악화 될수록 양성 세포, 양성 색소 유형 및 빈혈이 점진적으로 나타납니다. 이것은 골수종 세포의 침윤 및 적 골수의 파괴 때문입니다. 경혈 용혈 또는 적혈구 수명 단축을 동반 할 수 있으며, 혈액 도말의 적혈구는 돈, 골수 검사, 혈장 세포의 비정상적인 증식이 10 % 이상을 나타 냈으며 (원본, 젊은 혈장 세포가 일반적 임) 종종 후반에 완전한 혈구 감소를 보임 환자는 혈액에 많은 골수종 세포가 있으며, 2x109 / L를 초과하면 혈장 세포 백혈병이라고합니다.
임상 적으로 빈혈 증상 이외에 출혈 경향이 있으며, 코 출혈과 잇몸 출혈이 흔하며 피부 자반증이있을 수 있습니다. 이것은 혈소판 감소증, M 단백질이 혈소판 표면을 캡슐화하고, M 단백질이 면역 기능과 혈액 응고 인자 I을 통과합니다. , II, V, VII 및 VIII는 혈액 응고 활성의 상실 등을 유발하기 위해 조합된다.
일부 환자는 혈장 M 단백질이 크게 증가하고, 특히 IgA는 다량 체로 쉽게 응집되어 고점도를 유발하여 혈관의 혈류를 느리게하여 조직 혼잡, 저산소증, 현기증, 현기증, 현기증, 이명, 손가락 마비는 의식 장애 및 심부전의 원인이 될 수 있으며 소수의 환자는 냉동 글로불린 혈증을 동반하며 Raynaud 현상과 손끝의 건조한 괴사가있을 수 있습니다.
(2) 골격계 : 뼈 통증은 초기 MM의 주요 증상 중 하나이며 질병의 진행에 따라 증가합니다. 발목과 가슴에서 통증이 더 흔합니다. 자발적으로 자연 골절, 흉부 및 요추 파괴, 척수 압박 하반신 마비 또는 신경근 손상을 유발하고, 뼈를 침범하는 형질 세포는 갈비뼈, 쇄골, 흉골 및 두개골에서 흔히 발생하는 다양한 크기의 덩어리를 유발할 수 있으며 흉부, 갈비뼈 및 쇄골의 접합부에서 구슬로 된 결절을 형성하며, 소수의 경우에만 개별 뼈가 손상 그것은 고독한 골수종이라고합니다.
골격 파괴는 주로 파골 세포 활성화 인자를 분비하여 골 용해 파괴, 골 모세포 기능 억제 및 골다공증 및 국소 골 파괴를 유발하고 혈청 칼슘 농도를 증가시키는 비정상적인 형질 세포에 의해 발생하며, 알칼리성 포스파타제는 일반적으로 정상입니다.
뼈 변화의 X 선 특성은 다음과 같습니다.
1 전형적인 골 용해성 병변은 일반적으로 골반, 갈비뼈, 두개골 및 흉 요추에서 발견되는 천공, 벌레 형 또는 작은 낭성 파괴성 병변입니다.
2 골다공증은 척추와 골반에서 더 흔합니다.
3 개의 병리학 적 골절은 갈비뼈, 척추 및 흉골에서 종종 발생하며, X- 선 기존 방사선 사진, CT, ECT 등은 종종 병변을 찾을 수 있습니다.
(3) 기타 : 혈장 세포의 골수 외 침윤은 간, 비장 및 림프절 비대를 유발할 수 있으며 다른 연조직에도 침투 할 수 있습니다. 정상 면역 글로불린의 명백한 감소, T 림프구 하위 집합 불균형 및 호중구 감소증으로 인해 이차가되기 쉽습니다. 감염, 호흡기 및 요로 감염, 심지어 패혈증도 종종 발생합니다 Perri와 Iggo는 2 차 감염이 MM 환자, 특히 초기 화학 요법 후 2 개월에서 3 개월 사이에 사망의 주요 원인이라고 믿고 있습니다.
2. 신장 증상 MM 환자는 질병 과정에서 조만간 신장 손상의 임상 증상을 보이며, 그 중 절반은 단백뇨 또는 신장 기능 부전이 첫 번째 불만으로 나타나고 골수 손상 및 빈혈 및 기타 증상은 임상 적으로 잘못 진단되거나 누락 된 진단입니다 이러한 환자들은 종종 만성 사구체 신염으로 오진되고 Sakhuja 등은 MM 환자 204 명을 후 향적으로 분석했으며 10 년의 추적 관찰 후 55 명의 환자 (27 %)에서 신장 손상이 발견되었고 대다수의 환자 (94.5 %)가 신장을 보였다. 거부, 신 증후군 환자의 7.3 %, 신부전증 MM 환자의 53 %는 탈수 (33 %), 고칼슘 혈증 (24 %), 신 독성 약물 (16 %)을 포함한 소인을 명확하게 식별 할 수 있습니다. , 패혈증 (9 %), 최근 수술 (5 %) 및 조영제 사용 (2 %), 더 심한 빈혈, 고칼슘 혈증, 지방 주 단백뇨 및 뼈 파괴를 포함한 MM 환자에서 발견 국내외 문헌의 주요 임상 증상은 다음과 같이 요약됩니다.
(1) 단순 단백뇨 : 단백뇨는 골수종 신증의 조기 증상으로 일부 환자는 단백뇨 만 보이며, 몇 년 후 다른 골수종 증상이나 신장 기능 부전이 나타나므로 사구체 신염으로 오진되기 쉽습니다. 무증상 단백뇨 또는 신비로운 신염, 일부 사람들은 골수종이 종종 약 20 년의 무증상 기간을 가지고 있다고 생각합니다. 전 골수종은 지속적인 단백뇨만이 경우 1 차 양성 단일 클론에 의해 면역 될 가능성이 높습니다 글로불린 질환이 진화하고, 요로 단백질의 주요 성분은 경쇄 단백질, 즉 주변 단백질이며, 요로 단백질 디스크 전기 영동에서 [분자량 (2.2-4.4) × 104D]에 명확한 저분자 단백질 밴드가 관찰되었다 경쇄 단백질이 근위의 복잡한 세관을 손상시킬 때, 소변의 경쇄 단백질 외에도 β2 마이크로 글로불린, 리소자임 및 알부민이 존재하고, 더 많은 중분 자 단백질 및 고분자 단백질이 존재하여 병변이 신장에 영향을 미쳤다는 것을 나타낸다. 작은 공, 소변 단백질의 양은 몇 그램에서 10 그램 이상, 심지어 20g까지 범위의 24 시간 소변 단백질 일 수 있습니다. 최대 외국 보고서는 70g에 도달 할 수 있습니다.
(2) 신 증후군 유형 :이 유형의 임상은 신 증후군의 전형적인 증상과 같이 드물게 신장 아밀로이드증, 면역 매개 사구체 질환 또는 경쇄 유발 결절 사구체 경화증, 환자의 소변은 3.5g / d 이상의 다량의 단일 클론 경쇄 단백질을 방출하고 영양이 부족하면 혈청 알부민이 감소하고 1 차 신 증후군으로 잘못 진단되지만이 환자의 소변은 소변 단백질 테스트 용지를 사용한 딥 스틱 테스트는 종종 음성 인 반면, 아세트산 가열 방법 또는 쿠마시 브릴리언트 블루 방법은 질적으로 3 + ~ 4 +이며 알부민은 소변 단백질 전기 영동이 적고 글로불린은 상당히 증가합니다.
(3) 신장 관 불충분 유형 : MM 환자의 신장 손상은 가장 초기의 가장 흔한 신장 세관이며, 경쇄 단백질 튜브 유형은 골수종 캐스트 신장 병증 (myeloma cast nephropathy)이라 불리는 원위 신장 세뇨관에 의한 신장 손상을 막고, 경쇄 단백질은 근위의 복잡한 세뇨관의 상피 세포에서 분해되어 경쇄 신 병증으로도 알려진 독성 손상을 유발합니다 소변의 경쇄 단백질은 주로 카파 (kappa) 유형입니다 .MM의 과정에서 2 차 고요 산혈증 고칼슘 혈증 및 아밀로이드증은 임상 적으로 종종 판 코니 증후군으로 표현되는 신장 관 기능 부전으로 이어질 수 있으며, 이는 골수종 증상이 발병되기 몇 년 전에 발생할 수 있으며 임상 양상은 아미노산 뇨증, 포도당 뇨증, 인산염입니다. 신장 관상 산증 및 항 이뇨 호르몬 내성 다뇨증이 동반되는 소변, 중탄산염 소변 및 50kD 분자량 미만의 단백뇨, 또한 신장 구루병, 골다공증 및 저칼륨 혈증이 발생할 수 있습니다. 제 1 형 신장 관상 산증이 발생합니다.
(4) 급성 신부전 : MM 과정의 환자의 약 절반이 갑자기 급성 신부전을 일으키고, 대부분 단일 요인으로 인해 병인이 종합적입니다. 관상 손상은 기초, 경쇄 단백질입니다 중요한 역할이지만 급성 신부전의 절반은 가역적이며 주요 소인은 다음과 같습니다.
1 구토, 설사 또는 이뇨와 같은 여러 가지 이유로 불충분 한 혈액량으로 인한 탈수.
2 원래의 고요 산혈증, 화학 요법 후 혈액 요산 증가, 급성 요산 신장 병증.
3 심각한 감염.
4 아미노 글리코 시드 항생제, 해열 진통제 및 조영제와 같은 신 독성 약물을 사용하십시오.
(5) 만성 신부전 : 골수종 신장 병증 환자에서 만성 신부전이 발생하며, 골수종 세포는 신장 실질, 신장 관상 및 사구체 손상이 경쇄 단백질, 신장 아밀로이드증, 고요 산혈증으로 직접 침투합니다. 고칼슘 혈증 및 고점도와 같은 신장 조직의 장기 손상은 결국 신장 관상 및 사구체 부전, 심한 빈혈, 메스꺼움, 구토, 식욕 상실, 다뇨증, 야뇨증 등을 유발할 수 있습니다. 만성 요독 증후군,이 질병의 신장 손상은 주로 세뇨관 간질이며, 종종 심각하지는 않지만 만성 신부전에서 고혈압이 없습니다.
확인
다발성 골수종 신증의 검사
혈액 검사
(1) 말초 혈액 : 빈혈의 정도가 다르고, 후기에 심한 빈혈이 흔하며, 백혈구 수가 정상이거나, 증가 또는 감소 할 수 있으며, 혈소판 수가 거의 감소하며, 혈액 샘플의 적혈구는 혈장 글로불린 환자에서 발생하는 줄 모양을 형성 할 수 있습니다. 환자의 약 20 %가 적은 수의 골수종 세포를 가질 수 있으며, 적혈구 침강 속도는 대부분 높습니다.
(2) 비정상적인 글로불린의 결정 :
1 환자의 약 95 %가 고 글로불린 혈증과 M 단백질을 가지고 있으며, 혈청 총 단백질이 정상을 초과하고, 글로불린이 증가하고, 알부민이 정상 또는 감소하고, 백색 글로불린 비율이 반전되고, 면역 전기 영동이 적용됩니다 .M 성분의 차이에 따라 다음과 같이 나눌 수 있습니다 각 유형 : IgG 유형은 50 % ~ 60 %, IgA 유형은 20 % ~ 25 %, 응축 단백질 또는 경쇄 유형은 20 %, IgD 유형은 1.5 %, 종종 λ 경쇄를 동반 함; IgE 유형 및 IgM 유형 다발성 골수종 환자의 1 %는 혈청에서 M 단백질을 분리 할 수 없으며 "비분 비성"골수종이라고하며 일부 환자는 여전히 혈청에 존재합니다. 저온 4 ° C에서 자기 침전하지만 37 ° C에서 다시 용해되는 Cryoglobulin.
2 주 단백질 :이 주 단백질은 분자량이 작고 경막을 통해 소변에서 배설 될 수있는 과량의 경쇄로 구성되어 있으며, 골수종 환자의 50 % ~ 80 %가 양성일 수 있습니다. -주간 단백질은 종종 갭에 나타나고 종종 말기에 나타납니다.이 주간 단백질은 음성이며, 질병을 배제 할 수 없으며, 소변을 반복적으로 확인해야합니다.이 단백질의 양성 검출을 개선하기 위해 24 시간 소변 또는 300 배 소변 농도를 확인하는 것이 가장 좋습니다 요율.
(3) 기타 : 뼈의 광범위한 파괴로 인해 고칼슘 혈증이 발생할 수 있으며, 주로 신장에서 혈중 인이 배출되므로 신장 기능이 정상인 경우 혈액 인이 정상이지만 신장 기능 부전이있는 환자, 특히 신장 기능 부전 환자의 경우 혈액 인이 크게 증가 할 수 있습니다. 골수종은 주로 골 파괴이고 새로운 골 형성이 없기 때문에 혈청 알칼리성 포스파타제는 주로 정상 또는 약간 증가하여 골 전이 암과 크게 다르며, 종양 세포의 분해, 당 단백질 파괴, 높은 요산이 발생할 수 있습니다. 심한 경우 요산 결석을 일으키는 충혈.
2. 비정상 신장 기능, BUN> 10.71mmol / L (30mg / dl), 혈청 Cr> 176.8μmol / L (2mg / dl).
3. 소변 검사는 아미노산 뇨, 포도 당뇨, 인산 뇨, 중탄산염 소변 및 단백뇨에서 50kD 이하의 분자량으로 볼 수있는 고요 산혈증이며, 소변 중 단클론 경쇄 단백질이 3.5g / d를 초과하여 배설되었습니다. 영양이 부족하면 혈청 알부민이 감소하고, 일차 신 증후군으로 오진되며, 소변은 종종 소변 단백질 검사지를 사용한 딥 스틱 검사와 아세트산 가열 방법 또는 쿠마시 브릴리언트 블루 소변 단백질 질적 3 + ~ 4+에서, 비뇨기 단백질 전기 영동은 알부민이 적고 글로불린이 유의하게 증가합니다.
4. 골수 검사는 특정 진단의 중요성을 갖는다 질병의 초기 단계에서 골수 병변은 국소 적이며 결절성 일 수있다. 음성 검사는 질병을 배제 할 수 없다. 다중 부위 천자에 적합하다. 형질 세포 이상이 형태 학적 이상과 함께 10 %를 초과 할 경우, 현저히 활동적으로 골수종의 가능성을 고려해야한다.
5. X 선 검사에는 종종 다음과 같은 징후가 있습니다.
(1) 확산 성 골다공증.
(2) 골 용해 파괴.
(3) 병리학 적 골절.
진단
다발성 골수종 신증의 진단 및 진단
진단 기준
요통,하지 통증 또는 운동 이상증, 빈혈, 단백뇨 또는 저혈압, 반복 감염, 출혈 및 병리학 적 골절로 인한 신부전의 증상이 하나 이상있는 사람을 고려해야합니다. 가능합니다.
1. 미국 남서부 암 그룹 진단 MM 표준
(1) 주요 기준 : 1 조직 생검은 형질 세포종, 2 개의 골수 형질 세포 증가, 30 % 초과, 3M 단백질 IgG> 35g / L (3.5g / dl) 또는 IgA> 20g / L (2.0g / dl), 경쇄는 하루에 1g 이상 배출됩니다.
(2) 이차 기준 : 1 개 골수종 세포가 10 %에서 30 %까지 증가, 2M 단백질 IgG <35g / L (<3.5g / dl) 또는 IgA <20g / L (2.0g / dl), 3 개의 골 용해성 병변 , IgM <500mg / L (50mg / dl), IgA <1g / L (100mg / dl), IgG <6g / L (600mg / dl)와 같은 4 개의 정상적인 면역 글로불린 감소.
(3) 증상이있는 환자의 경우, 1 차 진단 기준 1 또는 2+ 2 차 기준 1, 2 또는 3; 1 차 진단 기준 3; 2 차 진단 기준 1 + 2 + 3 중 하나의 상태를 진단 할 수 있습니다. 또는 1 + 2 + 4.
2. 다발성 골수종의 임상 단계는 여전히 Durie (1982) 병기 결정에 기초합니다 :
(1) 단계 I :하기 조건이 충족되어야한다 : 골수종 세포의 수는 <0.6 × 1012 / m2, 헤모글로빈> 100g / L, 혈청 칼슘 ≤3mmol / L, 정상 뼈 X- 선 (0 등급) 또는 단리 된 골 용해성 질환이다. M 단백질 성분 IgG <50g, / L, IgA <30g / L; 뇨 경쇄 단백질 <4g / 24h.
(2) 단계 II : 골수종 세포의 수는 (0.6 ~ 1.2) × 1012 / m2이고, 다른 지표는 단계 I과 단계 III 사이에 있습니다.
(3) III 기 : 1 개 이상의 골수종 세포 수> 1.2 × 1012 / m2, 2 헤모글로빈 <8.5g / L, 3 혈청 칼슘> 3mmol / L, 4X 라인 : 명백한 배수 골 용해성 손상, 5M 성분의 높은 생산성, IgG> 70g / L, IgA> 50g / L, 소변 경쇄 단백질> 12g / 24h.
정상적인 신장 기능에 따라 질병은 A, B 그룹으로 나눌 수 있습니다 : 그룹 A : 정상적인 신장 기능, BUN≤10.71mmol / L (30mg / dl), 혈청 Cr≤176.8mol / L (2mg / dl) B. 신장 기능 장애, BUN> 10.71mmol / L (30mg / dl), 혈청 Cr> 176.8μmol / L (2mg / dl).
위의 기준에 따라 IA, IB, IIA, IIB, IIIA 및 IIIB로 약칭합니다.
MM 진단에서 MM의 특징적인 증상은 뼈 통증, 약점 및 피로를 포함한다는 점에 주목할 필요가 있습니다. 환자가 진단되면 M 단백질은 98 %의 경우 혈청 또는 소변에서 검출 될 수 있으며, 뼈 엑스레이 이상의 거의 80 %가 존재합니다. 1/4의 경우 신장 부전이 있으며 (혈청 Cr≥176.8μmol / L) 신부전의 주요 원인은“골수종 신장”및 고칼슘 혈증입니다 .MM 진단의 주된 이유는 골수 도말 형질 세포 수가 10을 초과하기 때문입니다 30 % 이상의 어린 혈장 세포 또는 혈장 세포의 수를 참조하거나, M 단백질 또는 X- 선의 혈장 세포 종양 및 혈청 (소변)에 따르면 명백한 골 용해성 병변, 신 증후군, 신장 불충분, 울혈 성 심부전, 기립 성 저혈압, 감각 운동 말초 신경 병증 및 혈청 또는 소변의 1 차 아밀로이드증을 암시하는 M 단백질 및 진단은 아밀로이드 조직의 존재 하에서 생검에 의존한다.
MM 진단시 단일 클론 성 글로불린 질환, 잠복 성 다발성 골수종, 혈장 세포 백혈병, 골수종 골수종, 형질 세포종 및 중쇄 질환의 확인에 특별한주의를 기울여야합니다.
1. 반응성 형질 세포종 골수종은 혈장 세포의 성장이 제한적이며, 모두 정상 성숙 혈장 세포입니다 면역 글로불린은 정상 다 클론 성이며 수치는 제한적입니다 (예 : IgG <30g / L). 임상 증상은 원본에 따라 다릅니다. 발병, MM과 관련된 임상 증상은 없습니다.
2. 미지의 단일 클론 면역 글로불린 혈증 (MGUS).
3. 신장 질환 신장 기능 부전 (신장 빈혈과 신장 기능 부전 정도와 병행하지 않은) 신장 손상 및 뼈 통증 또는 빈혈이있는 노인 환자의 경우 관련 MM 검사.
4. 1 차 거대 혈 소증
(1) 골수에서의 림프구 유사 혈장 세포 증식.
(2) 일반적으로 골 용해 병변이 없다.
(3) 고칼슘 혈증, 신장 기능 장애는 거의 없습니다.
5. 1 차 전신성 아밀로이드증의 임상 증상은 조직 및 기관에서 아밀로이드 (즉, 면역 글로불린의 경쇄)의 침전에 의해 발생합니다. 소변에는 단클론 면역 글로불린 경쇄가 있으며, 소변-페리 페린 양성, 저 알부민 혈증, 신장 기능 부전 (혈액 요소 질소, 크레아티닌 증가), 골수에 골수종 세포 침윤 없음, 뼈가없는 골다공증 병변, 고칼슘 혈증 없음, 고점도 증후군.
6. 중쇄 질환은 질환이있는 클론 성 형질 세포에 의한 불완전한 모노클로 날 면역 글로불린의 합성 및 분비, 즉 중쇄 및 경쇄 만 존재하지 않으며, MM의 확인은 주로 면역 전기 영동에 의존하여 혈액에서 단일 클론 면역만을 찾는다. 글로불린 중쇄가 존재하지만 단클론 면역 글로불린 경쇄가없는 경우, 혈액 및 소변 면역 글로불린 경쇄의 정량적 결정은 혈액과 소변이없는 전자와 혈액과 소변이없는 전자와 중쇄 질환을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다 단일 클론 면역 글로불린 경쇄가 존재한다.
7. 비 플라즈마 질환과 관련된 모노클로 날 면역 글로불린 증가 모노클로 날 면역 글로불린의 증가는 또한 다음의 비 플라즈마 세포 질환이 증가 된 모노클로 날 면역 글로불린과 관련 될 수 있음 : 만성 감염,자가 면역 질환, 악성 혈액 질환, 비 악성 혈액 질환, 비 혈액 악성 종양, 신경계 질환, 피부 질환, 장기 이식 등, 식별 지점은 다음과 같습니다 :
(1) 단일 클론 면역 글로불린의 증가 수준은 일반적으로 IgG <35g / L, IgA> 20g / L 및 IgM <10g / L로 제한됩니다.
(2) 자체적으로 임상 증상을 일으키지 않으며 임상 증상은 전적으로 1 차 질환에 달려 있습니다.
(3) 골수 흡인에는 골수종 세포가 없었고, X- 선 검사에서 골 용해성 병변이 없었다.
8. 요통이있는 고령 환자가 주로 불평 할 때 요통, 특히 요통은 지속적으로 증가하고 활동, 국소 부드러움이 동반 된 빈혈 또는 적혈구 침강 속도가 크게 증가했지만 X- 선 검사에서 골 용해성 병변이 보이지 않았다 또는 다발성 골수종의 진단을 배제하거나 확인하기 위해 압박 골절 (골수 천자, 단백질 전기 영동, 면역 전기 영동 등)도 검사해야합니다.
9. 뼈 전이
(1) 일반 혈액에는 M 성분이 없으며 가끔 단일 클론 면역 글로불린의 수준이 제한됩니다.
(2) 골수 천자 또는 생검은 전이성 암 세포 더미에서 볼 수 있으며 세포의 형태와 분포는 골수종 세포의 형태와 분포와 크게 다릅니다.
(3) 면역 표현형은 AE1 / AE3 양성이다.
(4) 원발성 종양의 임상 증상.
부갑상선 기능 항진증 : 골다공증은 광범위한 석회질 제거, 섬유 낭성 골염 및 뼈 낭종 형성, 혈액 및 소변에 단클론 면역 글로불린 또는 빛이 없음을 특징으로합니다. 체인, 골수에 골수종 세포 없음.
차별 진단
림프종은 골수에 골수종 세포가 없으며 광범위한 골다공증과 골다공증 성 병변이없는 뼈 덩어리를 형성하여 뼈 덩어리를 형성 할 수 있습니다.
다른 종양은 뼈를 침범하여 골육종, Ein 육종, 신경 외배엽 종양, 혈관 육종 등을 형성합니다.
