간 외상
소개
간 외상 소개 간 외상은 복부 외상에서 흔하고 심각한 부상으로, 비장 파열에 이어 두 번째로 발생하며 심한 간 손상은 복잡하고 많은 합병증과 높은 사망률이 있으므로 이러한 손상을 조사해야합니다. 현재의 복부 외상에서 진단과 치료는 여전히 중요한 주제입니다. 간 외상은 종종 전쟁 중 총기 부상 또는 날카로운 부상, 주로 열린 부상으로 인해 발생합니다. 일반적으로, 대부분은 호감 부상, 교통 사고 부상, 둔기 타격, 낙상 등과 같은 무딘 부상이며 주로 닫힌 부상이며 교통 사고가 가장 흔합니다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.03 % 취약한 사람 : 특정 인구 없음 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 빈혈, 패혈증, 쇼크, 담도 복막염, 담도 출혈, 급성 신부전, 스트레스 궤양
병원균
간 손상의 원인
(1) 질병의 원인
부상의 원인에 따라 간 손상은 일반적으로 개방 상해와 폐쇄 상해로 나뉘며, 개방 상해에는 일반적으로 칼 찔린 상처, 총기 상처 등이 있으며, 칼 찔린 상처는 비교적 가벼우 며 사망률이 낮습니다. 발사체 (발사체, 파편, 대리석)로 인한 열린 부상은 전쟁 부상에서 더 흔하며 간 총기 부상은 가장 일반적인 유형의 복부 총기 부상이며, 열린 부상은 막힌 튜브 부상과 관통 부상으로 나눌 수 있습니다. 복부 폐쇄 부상의 종류는 주로 충격, 압출, 도로 교통 사고, 건물 붕괴, 때로는 높은 곳에서 떨어지거나 스포츠 부상 또는 타박상으로 인해 무딘 부상으로 더 흔합니다.
복부의 폐쇄 부상으로 인해 간 손상 이외에도 종종 다른 기관 손상과 결합되어 복부 표면에 부상의 징후가 없으므로 진단이 치료 지연으로 이어지기가 상대적으로 어렵 기 때문에 둔상 외상이 더 위험하며 사망률은 종종 공개 부상보다 높습니다.
(2) 병인
초기 간 손상의 병리 생리 학적 변화는 주로 출혈성, 출혈성 쇼크 및 담도 성 복막염이며, 후자는 세포 외액의 손실을 악화시킬뿐만 아니라 정상적인 응고 메커니즘에 영향을 미쳐 2 차 출혈과 감염을 유발합니다.
간 손상의 병리학 적 변화는 부상의 특성에 따라 다르며, 찔린 상처와 상처로 인한 간 실질 손상은 일반적으로 가벼우 며, 총상과 파편은 종종 관통하는 상처 나 막힌 튜브 손상을 유발합니다. 밀접한 관계는 일반적으로 다음 공식으로 표현됩니다.
상기 식에서, m- 투사 피해, v- 투사 속도는, 투사 속도가 상기 공식에 의해 약간 증가 될 때, 생성 된 운동 에너지는 제곱 될뿐만 아니라, 파편의 불규칙성으로 인한 피해는 더 무거워지고, 궤도를 따라 고속 탄두에 의해 야기되는 피해는 더 커진다. 간 조직은 분리되고 분리 될 수 있습니다.
간 열상 위치는 간 주위 인대가 붙어 있거나 갈비뼈와 척추의 방향과 일치하는 경우가 많으며, 닫힌 간 외상은 주로 다음과 같은 세 가지 유형의 부상을 유발합니다.
1. 간 아 캡슐 라 혈종 : 간 실질의 표면이 파열되고 간 캡슐이 손상되지 않은 상태에서 혈액이 캡슐 아래에 축적되고, 혈종 크기가 변할 수 있으며, 때때로 혈종 크기가 2-4 L를 수용 할 수 있으며, 감염되면 농양이 형성됩니다. 캡슐이 파열되면 진정한 간 파열로 바뀌고 때로는 혈종이 간 실질을 압박하여 간 조직 괴사를 유발합니다.
2. 간 중앙 파열 : 간 실질의 중앙 부분이 파열되고, 표면 조직은 여전히 손상되지 않으며, 종종 간 혈관 및 담관의 파열이 동반되어, 큰 간내 혈종 및 담즙 보유 및 조직 압축에 의해 야기되는 광범위한 조직 괴사를 초래한다. 큰 간내 담관과의 감염 또는 의사 소통 및 담도 출혈.
3. 간 파열 : 간 실질과 간 캡슐이 파열되고 혈액과 담즙이 복강으로 직접 흐르지 만 손상 정도와 병리학 적 변화는 매우 다르며 다음과 같이 나눌 수 있습니다.
1 간 실질 열상, 단일 또는 다중 열상, 규칙적 또는 불규칙적 또는 항성 열상, 단순 간 실질 손상 또는 간내, 후 간 혈관 손상과 조합;
2 간 실질이 부러지고 간 원위 말단의 간 조직에 혈액이 박탈되어 활력이 사라집니다.
3 간 실질 손상, 심각한 손상으로 인해 간 조직이 파열되거나 복강으로 흘려 간의 정상적인 모양, 괴사 간 조직 액화, 감염, 복부 농양 형성이 손실됩니다.
간내 및 간외 담관 손상은 담즙 범람을 유발하고 담도 복막염을 유발하며 간 문맥 혈관 손상으로 간 허혈 및 급성 복부 출혈을 유발할 수 있습니다.
예방
간 외상 예방
이 질병에 대한 효과적인 예방 조치는 없으며 조기 발견 및 조기 진단이이 질병의 예방 및 치료의 열쇠입니다.
보통 영양에주의를 기울이십시오
몸이 영양 실조, 빈혈, 비타민 결핍 등으로 고통받는 경우, 이것은 상처의 저항과 상처의 치유 능력에 직접적인 영향을 미칩니다. 저항이 너무 낮아서 상처가 오랫동안 치유되지 않을 수 있습니다 상처의 혈액, 이물질 및 주변 괴사 조직은 상처의 염증을 유발할뿐만 아니라 상처의 박테리아에 유리한 번식을 제공합니다. 이 상태는 계속적인 감염과 화농으로 이어집니다.
복잡
간 외상 합병증 합병증 빈혈 패 혈성 쇼크 담도 복막염 담도 출혈 급성 신부전 스트레스 궤양
1. 감염 : 후기 사망의 가장 흔한 주요 원인 총기 상처의 모든 상처가 감염된 경우 발사체가 조직에 침투하기 때문에 먼지가 상처에 들어갈 수 있으며 간 상처는 출혈과 누출이 있습니다. 중공 장기 손상과 결합 된 간 괴사는 감염으로 이어질 수 있으며, 감염 유형은 일반적으로 겨드랑이 농양, 간내 농양, 골반 농양, 절개 농양, 흉부 농양 또는 신체 농양의 다른 부분으로 나뉩니다. 간 혈액 공급이 풍부합니다. 감염된 환자 고열, 빈혈, 저 단백 혈증 등과 같은 중증 중독의 급속한 증상, 중증 감염은 패혈, 쇼크를 유발할 수 있으므로 간 외상을 다룰 때는 배액관을 배치하고 간 아래에 액체가 축적되는 것을 막아야합니다. 간내, 겨드랑이 및 골반 농양이 발생하는 경우 검사 및 위치 결정을 위해 BUS, CT 등을 사용하고 펑크 배수를 수행해야하며, 필요한 경우 배수를 적시에 차단해야합니다.
2. 담관 누출 : 간장 합병증 : 간 손상, 대 담관 분지 불완전한 간 봉합사, 괴사 성 간 조직 불완전한 제거, 간관 가지 파열로 인한 액화 및 궤양, 봉합사 상처 배액 간 세그먼트의 담관이 결찰되어 담관의 말초 압력이 증가하고 감염과 파열이 발생하여 담즙이 넘쳐 흐릅니다. 효과적인 배액이 이루어지지 않으면 담즙 성 복막염이 종종 발생하고 심한 충격으로 사망, 작은 담즙 누출 배액은 치료할 수는 있지만 담즙 누출이 오래 지속되는 경우가 많으며, 다시 수술을해야하며, 부비동을 형성 한 환자는 부비동을 통해 배액관에 넣을 수 있습니다. .
3. 재 출혈 : 간 외상의 조기 사망의 주요 원인으로, 조기 출혈은 대부분 수술 중 불완전한 지혈과 관련이 있으며, 늦은 출혈은 주로 부상, 수십 일, 2 차 출혈 및 더 많은 불 활성화 후 발생합니다. 간 조직의 괴사와 관련이 있으며, 간 손상시간에 많은 양의 혈액이 주입되며 간 손상 후 간 기능이 저하되고 혈액 응고 메커니즘이 수술 후 출혈의 중요한 원인이므로 수술 중 혈액이 필요에 따라 완전히 중단되고 혈액이 완전히 배출됩니다. 가능할 때마다 혈액을 사용하고 필요한 경우 혈소판, 혈액 응고 인자 등을 적용하십시오. 2 차 출혈이 발생하면 출혈을 멈추기 위해 간 동맥 결찰 또는 탐폰을 수행해야하는 경우가 종종 있습니다.
4. 외상성 담도 출혈 : 수술 후 초기에 발생할 수 있지만, 몇 주 후, 몇 개월 후에 출혈은 주로 간 간 담관으로 파열 된 후 중추 간 파열, 간내 혈종으로 인해 발생하며 담도 출혈, 그것은 hematemesis, melena 및 위 복부 경련으로 특징 지어지며, 주요 치료 방법은 수술, 혈종 절개 및 지혈, 간 동맥 결찰 또는 간 절제술, 및 일반적인 담관 T- 관 배수입니다.
5. 다중 시스템 기관 기능 장애 증후군 (MODS) : 심각한 부상, 대량 출혈, 심한 충격 및 감염으로 인해 주로 급성 신부전 (ARF), 호흡 곤란 증후군 (ARDS), 스트레스 궤양으로 나타남 따라서 간 손상 치료, 적시의 충격 방지, 항상성 불균형 수정, 감염 예방 및 치료는 MODS를 예방하는 데 매우 중요합니다.
징후
간 외상의 증상 일반적인 증상 복부 통증 둔한 통증 복부 근육 긴장 반복 출혈 혈압 강하 메스꺼움 충격 무의식 반응 둔한 복막 자극
환자는 일반적으로 오른쪽 흉부 및 복부 외상의 명확한 병력이 있으며, 깨어있는 환자는 오른쪽 위 사분면의 통증을 호소하고 때로는 오른쪽 어깨까지 발산하며 목이 마르고 메스꺼움, 구토 및 간 외상의 징후는 주로 저혈압 충격 및 복막염입니다. 환자는 복강 내 출혈이 있고 복부 팽창도 발생할 수 있으며, 간 외상의 임상 적 증상은 부상의 다른 원인으로 인해 일관성이 없습니다.
간 실질 혈종에서 간 피막 하 혈종 또는 작은 혈종, 임상 적으로 주로 간 질환 둔한 통증, 신체가 간 또는 위 복부 덩어리에서 볼 수 있음, 혈종 및 담도 통신이 혈소판 출혈로 나타나면 위 위장관 출혈을 일으킴 장기간의 반복적 인 출혈은 만성 진행성 빈혈을 유발할 수 있으며, 혈종의 출혈이 계속 증가하면 간장 장력이 너무 커져 갑자기 외력으로 파열되어 급성 출혈성 쇼크가 발생하기 때문에 피막 하 혈종이있는 환자에 대해 비수술 적 치료를 실시 할 경우, 혈종 이차 감염으로 간 농양, 고열, 간 통증 및 기타 간 농양의 징후가있을 수 있다면 출혈 지연 가능성에주의를 기울여야합니다.
소량의 출혈로 인해 간의 피상적 열상이 발생한 경우 담즙의 혈관 외 유출은 많지 않으며 짧은 시간에 출혈이 저절로 막을 수 있습니다. 일반적으로 오른쪽 상한의 사분면 만 아프고 충격과 복막염은 거의 발생하지 않습니다.
중추 간 파열 또는 간 손상 간 조직 단편화는 광범위하며, 일반적으로 큰 혈관 및 담관, 복부 출혈, 담즙 혈관 외 침범, 환자는 종종 급성 충격 증상 및 복막 자극이 있으며 복통으로 나타남, 얼굴이 창백하고 맥박이 좋으며 혈압이 낮아지고 소변량이 감소하고 복부 압통이 뚜렷하며 복부 근육이 긴장되어 있으며 출혈이 증가하면 위의 증상이 더욱 심해집니다.
간정맥, 하대 정맥 등과 같은 간장의 심한 간 파열 또는 큰 혈관의 파열은 통제 할 수없는 주요 출혈을 일으킬 수 있으며, 큰 혈관 손상은 많은 수의 동적 혈액 손실을 초래할 수 있으며 치명적인 저혈압 쇼크를 유발할 수 있습니다. 치료 과정에서 사망하여 외과 치료의 기회를 잃었습니다.
열린 간 손상은 진단하기가 쉽지만 흉부 및 복부 부상이 있는지 여부에주의를 기울일 필요가 있습니다. 일반적인 출혈성 쇼크 및 복막 자극으로 인한 닫힌 부상은 외상 병력과 함께 진단하기 쉽지만 일부 부상자의 경우 뇌 외상, 불명확, 충격이있는 다발성 골절, 노약자 및 연약한 느린 반응과 같은 환자는 진단을 놓치지 않도록 간경변증 또는 경증 외상을 입은 간암 환자는 간 파열을 유발할 수 있으며, 가볍게 찍을 수 없으며, 복부 폐쇄 부상을 입을 수 있습니다 간 손상의 병용 여부는 개복 수술과 관련이 있기 때문에 진단의 정확성이 높으며 진단이 의심스러운 경우 복강 천자, 복부 세척 및 기타 보조 검사로 진단에 도움이 될 수 있습니다.
확인
간 손상 검사
경증의 간 외상 초기에는 뚜렷한 변화가 없었으며, 빠른 혈액 손실과 혈액 농도로 인해 많은 환자들이 헤모글로빈 변화를 보이지 않았지만 간 외상 환자의 백혈구는 종종> 1.5x109 / L였습니다.
폐간 외상에 대한 복부 천자의 진단 정확도는 약 70 % ~ 90 %이며, 반복 될 수있다. 상하이 동간 성형 외과 병원의 복부 천공이있는 113 건의 폐쇄 간 외상 결과, 105 례가 양성이며, 진단 양성률은 92.9 %였다. 구멍을 뚫기 전에 방광을 비워야하며, 국소 마취하에 18 ~ 19의 큰 바늘을 직장 복부 복부 사분면의 천공에 사용합니다 복벽의 흉터 조직은 피해야하며 혈액이 응고되지 않으면 양성입니다. 천자의 결과는 위음성이며 복부 내 출혈은 200 ~ 500 ml 미만일 수 있으며, 횡격막의 파열을 동반하여 파열 된 간이 가슴으로 침입 할 수 있습니다.
복강 내 출혈에 대한 진단 복막 세척의 진단 정확도는 93.4 %에서 100 %에 도달 할 수 있습니다.
1. 복막 세척 폐쇄 방광을 비운 후, 배꼽과 음부 사이의 선의 상단 1/3을 트로 카로 45 ° 각도로 뚫고 (복벽 포함) 복부 투석 튜브에 넣습니다. 멸균 등장 성 식염수 또는 링거의 락 테이트 용액 1000ml (10-20ml / kg)를 주입합니다. 작동 중에 카테터의 외부 끝을 세척 병에 연결하고 병을 들어 올리고 중력을 사용하여 세척액을 만듭니다 15 ~ 20 분 내에 복강에 주사 한 후 환자의 복부를 양쪽으로 기울이고 흔들어 2 ~ 3 분 후 빈 관개 병을 환자보다 낮은 위치에 놓아 병에 혈액이나 피의 액체가 다시 유입되는지 확인합니다.
2. 3mm 피부 절개와 동일한 부위를 가진 반 폐쇄 복막 세척 장치, 철사 바늘 (보통 18 번)을 사용하여 복강에 구멍을 뚫어 복부에 넣습니다.
3. 3cm 피부 절개의 윗부분으로 복부 세척 장치를 열고 복막을 0.5cm로 자르고, 튜브 후 복강을 관찰하십시오.
복막 세척 문제 : 1 개의 비특이적, 진단 기준이 다름, 때로는 적혈구 수가 (2 ~ 5) × 1010 / L에서 내장 될 수 있음; 2 특히 외상성 탈장, 복막의 경우 잘못된 음성이 있음 부상 후; 장관, 방광 및 복강 내 혈관 손상을 포함하여 3 개의 의원 성 손상이 1 % 일 수 있음; 4 년 동안 수술이 시간이 많이 걸리고 번거롭지 만, B- 초음파 및 CT 검사는 복막 세척을 대체하는 경향이 있지만 복강에 혈액이 있는지 확인하기 위해 복부 천자는 여전히 빠르고 쉬운 방법입니다.
4. 흉부 방사선 사진의 X- 레이 검사 결과 다음과 같은 상태에서 간 외상이있을 수 있음을 시사합니다 : 1 우측 천골 상승, 간 그림자가 불분명 함; 2 우측 흉막 삼출액 또는 우측 기흉; 3 우측 하부 폐 타박상; 4 우측 하부 흉곽 골절 5 천골 액 또는 혈종 바로 아래.
복부 평 막은 다음과 같은 상태에서 간 파열이 의심되는 것으로 나타났습니다 .1 간 그림자 증가; 2 오른쪽 결장 측면 홈 확장; 3면 복부 불규칙한 스트립 그림자 있음; 4 골반강과 액체 보유; 5 복강 확산 성적 그림자, 6 개의 금속 이물질이 오른쪽 위 복부에 남아 있습니다.
5. B- 초음파 B- 초음파 검사는 비 침습적이며 저렴한 가격으로 작동하기 쉽고 특정 특성을 가지며 복부 폐쇄 부상의 첫 번째 선택으로 나열되었으며 응급실에는 응급실 B- 초음파 초음파 시스템이 장착되어 있습니다. 구조 지연을 피하기 위해 혈역학 적으로 불안정한 사례를 반복적으로 검사하는 데 유용합니다 (표 2).
초음파 이미지에서 간 손상의 주요 증상은 다음과 같습니다 : 1 간 캡슐의 연속성이 사라지고 골절시 에코가 향상됩니다 .2 피하 또는 간 실질에 에코 구역 또는 저 에코 구역이 없습니다 .3 복강에 에코 구역이 없으면 복강이 나타납니다 피.
응급실에서 복부 외상에 대한 B- 초음파 검사의 민감도는 81.5 %, 특이도는 99.7 %였으며, 상하이 한방 간질 외과 병원은 응급실 B- 초음파 검사로 폐쇄 간 간 외상 26 례를 시행하였으며 정확한 진단률은 96.2 % (25/26)입니다. ), 외상성 가래의 단 하나의 예외로 인해 파열 된 왼쪽 간과 위가 흉부에 내장되어 불균일 한 반향으로 왼쪽 흉막 출혈이 나타났다.
6. 어려운 진단 및 혈역학 안정성을 가진 환자를위한 CT 검사, CT 검사는 다음을 보여줄 수 있습니다 : 1 간관 막하 혈종, 혈종 모양이 볼록하고, 상대 밀도 변화가 간 실질보다 높고, CT 값이 70보다 클 수 있음 ~ 경계가 희미한 반원형 그림자 80HU, 간 캡슐 및 간 실질이 분리되어이 둘 사이의 분리 현상을 형성하며, 며칠 후 혈종의 밀도가 간 실질의 밀도와 거의 같도록 감소하며 CT 값은 약 20-25HU입니다. 2 간내 혈종 (subcapsular hematoma)과 동일한 간은 희미한 원형 또는 타원형 그림자에 나타나고, 신선한 혈종의 CT 값은 간 실질보다 높으며 점차적으로 밀도를 감소시킵니다 .3 간 파열, 간 가장자리는 그렇지 않습니다 규칙적인 균열 또는 결함, 일부는 불규칙한 선형 또는 원형 저밀도 영역, 일부는 분기 된 저밀도 영역, 확장 된 담관과 유사, 고밀도 혈전은 저밀도 영역에서 종종 볼 수 있음 특히, 비 외과 치료의 모니터링 및 관찰을위한 간 손상 진단의 CT 검사는 중요한 기준값을 갖는다.
7. 간동맥 혈관 조영술 조영제 외에도 조영제 유출이 발생하여 간의 모양이 변합니다 간내 혈종은 간 가지의 변위를 특징으로하며 혈종에는 결함이 있습니다. 경막 하 혈종은 간 실질과 캡슐의 분리를 보여줍니다. 실질 단계에서 간 마진은 평평하거나 오목하며 선택적 간 혈관 조영술은 열상 위치를 결정할뿐만 아니라 출혈을 제어하기 위해 색전증을 주입합니다.
진단
간 외상 진단 및 진단
진단 :
열린 간 손상은 진단하기 쉽지만 흉부 및 복부 부상이 있는지 여부에주의를 기울여야합니다. 전형적인 출혈성 쇼크와 복막 자극으로 인한 폐쇄 부상은 외상 병력과 함께 진단하기 쉽습니다. 그러나 뇌 외상, 무의식, 충격, 노약자 및 연약한 느린 반응으로 여러 골절과 같은 부상을 입은 일부 환자의 경우 진단 누락을 피하기 위해 경계해야합니다. 간경변이나 간암 환자에 대한 가벼운 외상은 간 파열을 유발할 수 있으므로 가볍게 복용해서는 안됩니다. 복부 폐쇄 부상과 간 부상 여부는 개방 수술의 문제와 관련이 있으므로 진단의 정확성이 높습니다. 진단 진단은 복부 천자, 복부 세척 및 기타 보조 검사로 도움을받을 수 있습니다.
차별 진단 :
간경 막하 파열은 종종 흉부 및 복벽 타박상과 구별 될 필요가 있으며, 후자의 국소 증상 및 징후는 명백하지만, 전신적 및 기타 복부 증상이 동반되지는 않으며, 밀접한 관찰 과정에서 때때로 확인 될 필요가있다.
