정상안압 녹내장
소개
정상 긴장 녹내장 소개 정상 긴장 녹내장은 저 안압 녹내장으로도 알려져 있습니다. 녹내장은 전형적인 녹내장 유두 병변 및 시야 결손, 열린 각도 및 안내 압이 항상 정상적인 통계 범위 내에있는 녹내장입니다. 40 세 이상의 사람, 단안 또는 쌍안에서 더 흔합니다. 정상 장력 녹내장은 정상적인 안압을 갖는 개방 각 녹내장이다. 병원성 요인은 복잡하고 정확한 원인은 여전히 불분명합니다. 많은 연구에 따르면이 질환은 전신 심혈관 질환, 저혈압, 빈혈 또는 기타 혈액 이상과 관련이 있습니다. 이 질병에는 증상이 없으므로 조기에 찾기가 쉽지 않습니다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.002 % 취약한 사람 : 특정 인구 없음 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 근시
병원균
정상적인 긴장 녹내장의 원인
(1) 질병의 원인
유전 적 요인, 혈관 질환 및 국소 해부학 적 요인과 관련이 있습니다.
(2) 병인
정상 군의 안압 통계는 안압 수준이 표준 정규 분포가 아니라, 특히 40 세 이상인 경우 약간 왼쪽 편향된 것으로 나타 났으며, 안압은 정상 인구 통계의 일반적인 범위에 근거하지 않았다. "안구 내 압력에 대한 개별 내성"에주의를 기울일 필요가 있다는 의미는, 어떤 환자에 대해서도, 정상 안구 내 압력은 안구 내 압력 통계의 정상 그룹의 상한을 초과하지 않는 것으로 정의되고, 강한 인간 본성을 가지며, 따라서 고려된다 정상 범위의 범위는 10 ~ 21 mmHg (상한은 하한의 두 배임)이며, 상한에 의해 모든 환자의 안압을 정상 또는 비압으로 측정하도록 명백히 편향되어 있습니다.
정상 긴장 녹내장은 "안압 상승과 시신경 손상 사이의 인과 관계"라는 전통적인 이론에 도전하고 혈관 또는 허혈 이론의 지지자로 여겨지지만, 허혈 이론 자체는 시신경의 병리 생리학에 의해 특징 지워진다. 혈관 병변의 역할은 시신경의 스트레스 손상에 대한 내성을 감소시키는 것일 뿐이며 근래에 시신경 손상의 병리학 적 변화가 망막 신경절 세포 아 a 토 시스 인 것으로 밝혀졌다. 임상 연구에 따르면 정상 장력 녹내장의 시신경 손상은 안구 내 압력에 의존하는 것으로 나타 났으며, 현재까지 다양한 연구 결과 분석 : 디스크의 조직 학적 차이 및 발달 결함 및 퇴행성 변화 및 안압과의 관계 관계 불균형은 정상 장력 녹내장에서 시신경 손상의 초기 요소 일 수 있습니다. 즉, 체의 상부 및 하부 영역의 구조가 너무 약하여 안압의 정상적인 수준을 견딜 수 없어 여기에서 axoplasmic 전송 차단이 발생하여 뇌원으로 이어집니다. 신경 영양 인자의 박탈, 결과는 안저의 상부 및 하부 아치 지역에서 신경절 세포의 세포 자멸을 시작합니다 기능적 형태 시야 결손과 대응하는 부분을 표시 한, 신경 섬유 층의 결함 영역의 상부 및 하부 호형 단면 형태를 제시하고 광섬유 컵 깊이의 길이 방향의 팽창에 따라 광 디스크를 좁히는.
정상 장력 녹내장의 병원성 유전자와 관련하여, 2002 년에 시신경 병증을 유발할 수있는 단백질 유전자 (optinurin, OPTN)가 발견되었으며 유전자 유전자좌는 10p13이었으며 1998 년에 발견 된 GLCIE는 정상 안압으로 정상 개방 각 유형에 속한다. 녹내장의 경우 유전자좌는 10p14 ~ p15입니다.
예방
정상 긴장 녹내장 예방
1. 적절한 휴식에주의를 기울이고, 운동과 정적의 조합을 마스터하지 말고, 잘 휴식하고, 몸의 회복에 도움이됩니다. 운동은 체력을 향상시키고 질병 저항성을 향상시킬 수 있으며 두 가지의 조합은 더 잘 회복 할 수 있습니다.
2. 약을 계속 복용하고 관리하십시오.
3. 좋은 태도를 유지하고, 기분을 좋게 유지하고, 낙관적이고 개방적인 정신을 가지고 질병과의 싸움에 확신을 갖는 것이 매우 중요합니다. 이 방법으로 만 주관적 이니셔티브를 동원하고 신체의 면역 기능을 향상시킬 수 있습니다.
4. 오늘날의 생활 조건 하에서 적절한 영양 공급은 고당, 고 단백질, 고 비타민 및 저지방식이를 너무 강조하는 것은 적절하지 않습니다. 그러나 영양은 균형을 이루어야하고 채식은 야채, 과일, 고기, 달걀 우유 등을 동반해야합니다. 섭취량은 사람의 비만에 의해 결정됩니다.
복잡
정상 긴장 녹내장 합병증 합병증
광 디스크 출혈, 망막 신경 섬유층 결함 등
징후
정상적인 긴장 녹내장의 증상 일반적인 증상 내부 경사 시각 장애의 징후 눈 건조, 통증, 피로, 안저 변화, 눈 통증, 급격한 시각 압력 증가, 시야 결손, 눈 부종
정상 긴장 녹내장의 임상 증상은 안내 압의 증가가 없다는 점을 제외하고 모든 측면에서 HPG와 유사합니다.
증상
안구 내 안압 녹내장의 발생률은 숨겨져 있으며, 초기의 경우 대부분 눈산, 눈의 붓기, 눈의 통증 및 눈의 피로와 같은 명백한 증상이 없으며, 환자는 종종 다른 이유로 방문하기 때문에 말기에는 시야가 심각하게 부족한 경우 환자가 불만을 제기 할 수 있습니다. 시력 상실 또는 시각 장애.이 환자는 정상 안압이 있고 다른 시력 질환이 없으면 중심 시력이 더 좋기 때문에 시신경, 컵, 망막 신경 섬유층 및 시야를 자세히 검사 할 수없는 경우 관찰을 철저히 수행 할 수 있습니다 쉽게 놓칠 수 있으며 일상 안저 검사 또는 다른 안과 질환에 대한 일상적인 건강 검사 중에 많은 환자가 발견됩니다.
NPG를 가진 일부 환자는 근시 굴절 오류, 저혈압 및 편두통, 당뇨병 등과 같은 다른 전신 혈관 질환이 있고, 일부 환자는 충격, 심근 경색, 주요 출혈 및 기타 급성 저혈압과 같은 혈역학 적 위기가 있습니다. 병력이 있지만 위의 병력이없는 환자가 많지만 NPG 환자의 가족력 연구는 어렵지만 많은 연구에 따르면 NPG 환자는 같은 가족에 속한 여러 NPG 환자와 HPG 환자에게 강한 가족 유전 적 소인이 있다고보고합니다. 아직 분명하지 않은 것이 있습니다.
2. 징후
HPG와 관련하여 주요 초점은 다음 네 가지 측면에 있습니다.
(1) 안압 : 안구 내 녹내장의 안압이 정상 범위에 있지만, 특정 수준은 다르지만, 임상 적으로 다른 환자에서는 안압이 정상 범위의 상한에 가깝고, 하한선에 가까워 평균 16 mmHg입니다. 근처에있는 정상 군의 안압 범위의 평균값이며, 외래 문헌에 따르면 대부분의 환자의 안압은 상한에 가깝다고보고하는데, 생리 학적 관점에서 안압이 정상인지 여부와 함께 안압이 정상 일지 여부는 일주 곡선과 양안의 변동 범위에도 반영된다. 대칭 및 다른 측면들, 그러나 지금까지 가장 높은 값에 주로 초점을 두 었으나, 수면 상태의 위치가 제한된 임상 데이터로부터 후두 정맥 정맥 압력이 상승하기 때문에 대부분의 안구 내 압력은 밤에 발생하는 것으로 간주된다. 환자의 낮과 밤의 안압 분포는 양측 대칭이며 변동 패턴은 단일 피크 곡선입니다. 가장 높은 값은 가장 낮은 값과 약 4mmHg 차이가 있습니다. 정상 녹내장에서 안압의 다양한 증상은 일반 인구의 정상적인 안압의 정상적인 생리 학적 상태와 완전히 다릅니다. 질병 과정에서 일관되고 안정적으로 유지됩니다.
(2) 안저 변화 : 안저 변화는 시신경 변화 및 RNFL 변화, HPG에 비해 정상 안구 내 녹내장, 안저 변화가 유사점과 차이점, 연구 결과, 정상 장력 녹내장을 포함한 구조적 변화로서 내측 디스크 손상은 디스크 및 맥락막 망막 위축 (PPCA) 및 디스크 가장자리 출혈의 좁아지고 절개로 더 잘 나타납니다. 임상 적으로 디스크 출혈은 정상적인 시력 녹내장 시신경 손상에서 비교적 흔합니다. 반복 될 수있는 가장 빠른 가시 신호로, 시신경의 겨드랑이 또는 상반신을 따라있는 영역에서 더 흔하게 발생하며, 스트립 또는 타오르는 경우, 디스크의 가장자리를 가로 지르는 출혈 및 시신경 조직 손상의 발생 또는 진행에 대한 출혈 및 반복적 인 제안. 일부 연구에서는 정상 장력 녹내장을 시신경 성능에 따라 두 가지 경우로 나눕니다.
1 노인성 경화형 : 주로 혈관 질환이있는 노인 환자에서 볼 수 있으며, 디스크 가장자리는 창백하고 얕은 경사입니다.
2 개의 국소 허혈 유형 : 디스크를 따라 상부 또는 하부 극에 위치한 초점 깊은 절개가 있습니다.
(3) 시야 손상 : 시야 손상은 기능 장애로 정상 장력 녹내장과 HPG의 위치 및 형태에는 차이가 없으며 HPG에 비해 정상 안압 녹내장, 초기 시야 결손에 대한 합의는 없습니다. 대부분은 초점, 밀도가 높고 가파르 며 중앙 고정 영역에 더 가깝습니다.
(4) 홍채 각막 각도 : 정상 장력 녹내장의 경우, 홍채 각막 각도가 의심의 여지없이 개방되어 있습니다. 수성 체액주기의 병리 생리 학적 분석에서 홍채 각막 각도가 원인으로 폐쇄되면 결과를 얻을 수 없습니다. 안내 압은 정상이며, 홍채 각막 각도가 열려 있고 "넓은"또는 "좁은"두 가지 경우가 있음에 주목해야한다.
확인
정상 장력 녹내장 검사
면역 학적 이상 : NPG 환자는 갑상선 기능 항진증, 관절염 또는 레이노 병과 같은 면역 관련 질환의 발병률이 높지만 일부 사람들은 NPG 환자의 보체 인자가 높지만 일부 학자들은 자신의 면역력을 확인하지 못했습니다. 이 질병은 녹내장과 관련이 있습니다.
안저 형광 혈관 조영술
Fundus fluorescein angiography (FFA)는 NPG를 가진 대부분의 환자들이 시신경 컵의 충전 결함을 가지고 있었으며, 대부분의 환자들은 부분적으로 약한 형광을 보였으며, 이는 시신경 국소 허혈이 있음을 나타내며, 해당 디스크 가장자리는 종종 단계적 형광 충전 결함 부위에 존재했습니다. 그리고 망막 신경 섬유층 결함의 위치 및 시력 손상 전에 광학 디스크의 충전 결함이 나타납니다.
2. 안구 혈류량 점검
일부 초기 학자들은 NPG 환자의 안압, 눈의 이완기 혈압이 녹내장 의심되는 것보다 낮았으며 NPG의 이완기 관류 압력이 낮을 수도 있다고보고했으며, NPG 환자의 동맥압 및 관류 압력은 정상인에게는 명백하지 않았다. 차이와 관류 압력은 혈압에 의해 쉽게 영향을받으며 눈 동맥 박동의 진폭 및 동맥 혈류에 따라 측정 된 섬모 맥락막 혈관의 저항은 혈액 공급을 반영 할 수 있습니다. 일부 연구에 따르면 NPG 환자의 눈의 맥박 진폭이 정상 눈의 맥박 진폭보다 낮습니다. 섬모 맥락막 혈관 네트워크 저항은 정상인보다 2 ~ 3 배 더 높으며 저항 증가로 인해 혈류가 감소합니다 일부 학자들은 NPG 환자의 눈의 맥박 진폭이 정상 사람들의 맥박 진폭과 다르지 않다고보고했습니다. 합의가없고,보고 결과가 매우 일관되지는 않지만, 대부분의 연구에 따르면 NPG 환자의 눈으로의 혈류는 정상보다 낮을 수 있습니다.
3. 여자 시험
NPG 환자의 챌린지 테스트는 코르티코 스테로이드 부스트 테스트 및 식수 테스트 및 냉 자극 챌린지 필드 테스트였으며, 콜드 자극 챌린지 테스트는 10 분 동안 4 ° C에서 냉수에 놓인 한 손 또는 발의 시야와 환자의 정상적인 시야를 비교하는 것이었다. 평균 결함은 양성에 대해 10 % 감소했으며, NPG 환자의 약 25 %가 양성 반응을 보 였는데,이 검사는 혈관 색조를 감지 할 수 있기 때문에 혈관 확장 제가 NPG 환자에게 효과적인지 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.
4. 다른 눈 특징
근시의 유병률, 특히 NPG 환자에서 높은 근시는 정상인 및 1 차 개방 각 녹내장 환자에서보다 높고 안구의 후방 부분이 정상인보다 더 크며, 축 방향 축이 길수록 안벽 경도가 낮아지고 경향이 있습니다. 컵 대 플레이트 비율이 크고 녹내장 손상에 대한 감수성도 크다. 고근시 환자의 경우 안구의 팽창으로 인해 시신경 디스크가 불규칙하게 당겨지고 연장되어 비정상적인 시신경 모양, 확대 및 기울어 짐 및 당김 효과가 감소합니다. 안압 손상에 대한 체판의 내성 역치는 생리 학적 값 또는 그 근처의 안압이 시신경 및 망막 신경 섬유에 손상을 유발하기에 충분하도록되어있다.
5. 일반 조건
(1) 혈압 : NPG 환자의 시신경 손상이 비정상적인 혈압과 관련이 있는지 여부는 여전히 불분명하지만 저혈압 환자, 특히 이완기 혈압 또는 정상 혈압이 다른 유형의 녹내장 환자보다 NPG 환자에서 더 흔합니다. 저혈압 또는 혈역학 적 위기의 발생률은 NPG 대조군보다 높았다.
(2) 혈관 질환 : NPG는 일반적으로 혈관 질환과 관련이있는 것으로 여겨지며, NPG 환자의 심혈관 및 뇌 혈관 질환 발생률은 정상인보다 유의하게 높으며 경동맥 질환 (협착 또는 석회화)은 NPG와 밀접한 관련이 있으며 경동맥 및 안과 동맥이 측정됩니다. 혈류는 눈의 혈류 감소가 시신경 손상과 관련이 있음을 확인하지만 둘 사이의 관계는 아직 명확하지 않습니다.
(3) 혈액학 : 연구에 따르면 NPG 환자의 전혈 점도, 혈장 점도 및 적혈구 용적률이 정상보다 높고 비정상적인 혈액 응고 및 섬유소 용해 시스템의 발생률이 높으며 혈액은과 응고 가능합니다.
진단
정상 장력 녹내장의 진단 및 식별
진단
획득 된 획득, 망막 신경 섬유층 손상 및 시야 손상, 치료 전 24 시간에서의 안압 측정이 모두 ≤21 mmHg (2.79 kPa)이고, 전방 챔버의 각도가 열리고, 시신경 손상, 시야 결함 및 일시적인 부분이 배제됨에 따라, 시신경은 POAG와 유사하다. 진단은 안압 감소의 다른 안구 또는 전신 원인에 의해 확립 될 수있다.
미국 및 일본을 포함한 8 개국의 NPG 진단 기준 :
1 골드만 안압계는 24 시간 안압 ≤22mmHg를 측정하며 안압은 24mmHg를 초과하지 않습니다.
2 개의 코너 미러는 이중 각도에서 광각을 갖습니다.
3 모든 안압 또는 전신 약물을 1 개월 동안 중단 한 후, 24 시간 이상 안압 측정의 2 배, 안압 피크 ≤ 22mmHg, 각 평균 <20mmHg, 오후 5 시부 터 오후 7 시까 지 4 회 이상 측정.
4 개의 전형적인 녹내장 성 광학 디스크 변경.
5 개의 전형적인 녹내장 시야 결함.
6 시신경과 시야를 변화시키는 다른 안과 질환은 없습니다.
7X 라인, CT, MRI 등은 두개 내 및 천골에서 이상을 보이지 않았다.
8 신경계 질환은 제외하고 저혈압은 없습니다.
영국의 Moorfields Eye Hospital의 녹내장 그룹에 대한 진단 기준은 다음과 같습니다.
1 개의 미처리 24 시간은 안압이 ≤ 21mmHg이고, 안압이> 24mmHg가 아닌 것을 의미한다.
2 개의 코너가 열려 있습니다.
3 외상성 안내 압 증가, 코르티코 스테로이드의 장기 적용, 포도막염 및 기타 의학적 병력과 같은 녹내장 성 시신경 병증의 2 차 원인이 없음.
4 전형적인 광학 디스크 손상이 있습니다 (녹내장 컵 형성 및 디스크 가장자리 누락).
녹내장과 일치하는 5 개의 시야 결함.
6 개의 녹내장 병변이 진행 중입니다.
차별 진단
1. 1 차 개방 각 녹내장 다음과 같은 경우 1 차 개방 각 녹내장은 NPG로 쉽게 오진 될 수 있습니다. 안압 변화가 크고 24 시간의 안압이 측정되지 않아 안압 상승이 발견되지 않는 경우가 있습니다. 안압 상승, 1 일 1 회 곡선 검사로 측정하지 못함, 근시가있는 POAG 환자는 낮은 공막 강성 및 시코 츠 안압계로 인해 안압이 낮으며, 베타 차단제 또는 심장 글리코 사이드 복용 약물은 안내 압을 감소 시키므로, 의심스러운 안내 압 감소로 모든 국소 또는 전신 약물을 중단시키는 조건 하에서 안내 압 측정 및 일일 곡선이 반복되어야하며, 안내 압계에 의해 안내 압에 의해 안내 압이 가능한 한 많이 측정되어야한다는 것을 강조해야한다. 안압이 실제로 정상 범위 내에 있음을 확인하여 NPG를 진단한다.
2. 만성 각 폐쇄 녹내장의 초기 단계, 녹내장 섬모 증후군, 호르몬 녹내장, 색소 전파 증후군, 안구 외상 및 포도막염과 같은 다른 유형의 녹내장은 일시적인 눈을 가질 수 있습니다. 증가 된 압력, 녹내장 시신경 및 시신경 손상을 유발 한 다음 안압이 정상으로 돌아 왔으며 NPG로 쉽게 잘못 진단되었습니다. 상세 기록, 안구 검사, 색소 증후군과 같은 식별을위한 각도 검사를 포함하여 자세한 눈 검사 예를 들어, 전형적인 색소 보급 증후군이있는 젊은 환자의 경우 각막 내피에서 색소 Krukenberg 스핀들과 travecular mesh dense 안료가 보이지만 안압이 높고 NPG와 구별하기 쉽지만, 녹내장 색소 증이있는 일부 고령 환자는 색소 방출을 중단합니다. Trabecular mesh 기능과 안내 압이 정상, 각막 및 trabercular 색소로 되돌아 왔지만, 시신경과 시야 손상은 여전히 존재하며 NPG로 오진하기 쉬운 세부적인 병력, 신중한 검사 및 추적 관찰로 식별해야합니다.
일부 학자들은 "소실 된 녹내장"이라는 개념을 제안하고이를 NPG의 감별 진단에서 중요한 고려 사항으로 생각했는데,이 녹내장은 보통 녹내장 성 시신경 손상 및 시야 결손 및 정상 안압으로 노인에서만 볼 수 있습니다. 수액 액의 유창 계수는 매우 낮으며, 안압은 이전에 안압이 높았지만, 섬모 위축이 정상화되고 분비가 낮아 안압이 정상이지만 POAG 환자가 안압을 정상으로 치료하지 않는 경우는 많지 않다. 따라서 일부 학자들은이 녹내장의 존재에 대해 회의적이지만 NPG 진단의 경우 환자의 이전 안압 상승 이력을 묻는 것이 매우 중요합니다.
3. 허혈성 시신경 병증이 질환은 종종 시신경 위축 또는 부분 위축에서 발생하며, 일반적으로 새그 확대는 없지만, 일부 환자는 특히 시신경의 급성 허혈성 손상 후 시신경의 녹내장과 같은 확장이 있습니다. 거대 세포 동맥염 환자는 더 일반적이며 NPG 환자와 차별화되어야합니다. 그러나 허혈성 시신경 병증 환자는 다음과 같은 특징이 있습니다.
1 갑작스런 시력 저하의 병력이있는 더 급성, 급성 또는 아 급성 발병은 두통이나 안구 통증 및 기타 불편 함을 동반 할 수 있습니다.
2 광학 디스크가 영향을받는 영역의 옅은 색으로 줄어들고 옅은 범위는 오목한 범위보다 훨씬 큽니다.
3 시야 결함은 종종 수평 중앙선 또는 수직 중앙선에 의해 경계되지 않고 수평 반 반맹 또는 사분면 블라인드 인 생리적 사각 지대에 연결된 원 호형 결함 인 고정 점을 포함한다.
소 혈관 확장의 4FFA 초기 징후, 비정상적인 형광 누출, 시각적 디스크 경계가 흐려지고 강한 형광, 말기까지 느린 충전 및 약한 형광으로 특징 지을 수있다.
5 거대 세포 동맥염, 매독 동맥염, 콜라겐 질환 및 당뇨병, 고혈압 동맥 경화증 등이 동반되는 경우가 많으므로, 역사를주의 깊게 물어보고 안저 검사 및 플루오 레세 인 혈관 조영술과 함께 필요한 경우 시신경 변화의 동적 관찰을 배제 할 수 있습니다.
4. 시신경 및 시신경 압박 병변 시신경 및 시신 경축으로 인한 시신경 위축은 일반적으로 녹내장 안구 컵 확대와 다르지만, 시력이 큰 시력이 좋지 않은 비-핵종 시신 위축 환자도 있습니다. 비 선택적 시신경 위축증 환자의 경우 녹내장으로 6 %가 잘못 진단되며, 일부 뇌내 병변도 녹내장과 유사한 시야 결손을 유발할 수 있으므로, NPG 환자의 진단에서 두개 내 압박 병변의 가능성을 배제해야합니다.
5. 근시 근시, 특히 고시 근시가 종종 평균 사람보다 더 큰 경우가 많은데, 녹내장 시신경 우울증으로 착각하기 쉽고 일부 환자는 맥락막 퇴행 및 위축으로 인한 시야 결함으로 인해 오진이있을 수 있습니다. 경사면이 있고 컵이 경사져있어 녹내장을 확진 할 때 식별하기가 어렵고 진단을 놓치기 쉽다. 시신경 함몰의 형태와 망막 맥락막 위축의 위치를주의 깊게 검사하고 시야 결함과 비교하여 시야 결함의 진단 적 가치를 평가해야한다. 근시의 시신경 저하에는 NPG 환자의 시신경의 절대 충전 결함이 없기 때문에 한 번에 배제 할 수없는 경우 시신경과 시야의 역학적 변화를 면밀히 관찰 할 수 있으며 일반적으로 근시의 시신경 우울증이 관찰됩니다. 성적으로 확장되지 않습니다.
6. 시신경 근막염, 거미 막염, 비 특이성 거대 세포 동맥염, 경동맥 석회화 플라크 압축 신경 및 시신경 위축 및 처짐 확대로 인한 알코올 중독과 같은 일부 다른 전신 질환 또는 상태도 NPG로 쉽게 잘못 진단됩니다. 제외에주의를 기울여야합니다.
7. 빈 셀라 증후군은 거미류 막이 셀라로 돌출되고 뇌하수체의 해부학 적 결함이 안장 중격이 불완전하거나 누락되어 발생하는 일종의 질병으로 내분비 장애, 두통 및 시야 결함이 특징입니다. 안저의 변화와 시야 결손은 녹내장 환자의 결손과 유사하며, 정상 안압으로 인해 NPG로 오진되는 경우가 많으며,이 질환의 시야 손상은 진행되지 않으며, 치료가 필요하지 않으며 X 선, CT 및 MRI로 진단 할 수 있습니다.
