복부 대동맥-장골 우회 및 복부 대동맥-대퇴 우회

복부 대동맥 및 요골 동맥 협착증은 서방 국가 에서처럼 중국에서 흔하지 않으며, 여전히 혈관 수술에서 흔한 질병 중 하나입니다. 이 질환의 대부분은 죽상 동맥 경화증에 의해 발생하며 관련 범위는 규칙적이며, 양측 공통 장골 동맥과 내 장골 동맥을 포함하는 복부 대동맥의 하부 대동맥 부분에서 가장 흔합니다. 초기 세그먼트는 1 ~ 2cm 이내입니다. 그러나,이 질환은 종종 진행성이며, 복부 대동맥 분기 근처에서 폐색을 유발할 수 있지만, 외부 장골 동맥, 공통 대퇴 동맥 및 표면 대퇴 동맥 또는 장골 동맥까지 원 위로 퍼질 수 있으며, 심부 대퇴 동맥 만하지로 남습니다. 혈관을 공급하십시오. 다행스럽게도 복부 대동맥의 열등한 부분, 즉 신장 동맥 근처의 상단은 거의 관여하지 않으므로 재건 수술이 쉽게 드러나는 범위에서 완료 될 수 있습니다. 복부 대동맥 혈관 조영술은 가장 신뢰할 수있는 정성 및 국소 진단 방법입니다. 혈관 절제술과 혈관 브리징의 두 가지 주요 수술 방법이 있습니다. 두 절차 모두 장단점이 있습니다. 자궁 내막 제거는 상대적으로 안전하고 합병증이 적고 이물질이 없으며 감염에 덜 취약한 복막 외 경로를 통해 달성 될 수 있지만, 병변이 비교적 제한된 환자에 대해서만 가능하며 수술 시간이 길어지고 큰 자유 혈관은 더 많은 혈액을 잃게됩니다. 큰 혈관 브리징은 복부 또는 복막 외 적용이 필요하고, 혈관 자유 범위가 작고, 수술이 비교적 간단하고, 수술 시간이 짧으며, 병변의 범위에 의해 제한되지 않지만 이물질이 남아 감염이 발생할 수 있습니다. 질병이 진행되는 경향이 있기 때문에 때때로 자궁 내막 박리는 원위 말단으로 병변의 확산을 막을 수 없어 장기적인 영향에 영향을 미치므로 최근에는 더 많은 브리징이 사용되고 자궁 내막 절제가 더 적습니다. 복부 대동맥의 심한 협착증이 폐색에 완전히 가까워 지거나 아프거나 응급 상황 인 경우, 요골 동맥 대퇴 동맥 다리 및 대퇴 대퇴 동맥과 같은 해부학 적 우회술이 때때로 필요합니다. 다리 수술. 질병 치료 : 복부 대동맥 굵은 선 표시 동맥 협착 또는 폐색은 광범위하며, 자궁 내막 박리는 치료 목적을 달성하기 어렵다. 금기 사항 열악한 일반적인 상태로 인해 대수술을 견딜 수 없거나 복막 감염이 있거나 복부 수술이 크지 않아야합니다. 수술 전 준비 1. xiphoid에서 허벅지의 1/3까지 피부를 준비합니다 수술 중 계획이 변경 될 가능성이 있기 때문에 대동맥 대퇴부 동맥 브리징 기술이 변경되었습니다. 2. 항생제의 예방 적 사용. 수술 절차 1. 절개 : xiphoid에서 pubic symphysis까지 큰 중앙 절개를합니다. 복부 대퇴-대퇴 동맥 다리가 필요한 경우, 양쪽 허벅지 근 절개가 추가됩니다. 절개는 대퇴부 동맥을 향하고, 상단은 사타구니 인대를 넘어 1cm 이상이며, 필요한 경우 바깥쪽으로 연장 될 수 있습니다. 하단은 대퇴 동맥의 분기를 초과해야합니다 (그림 1.17.10.2.2-2). 사타구니 인대를 자르고 위쪽으로 당길 필요가 없습니다. 2. 복부 대동맥 노출 : 식염수 거즈 패드를 사용하여 소장을 오른쪽으로 감싸고 플 렉터 인대를 자른 후 십이지장을 오른쪽 상단으로 당깁니다. 복막은 장간막 뿌리의 왼쪽에있는 복부 대동맥을 따라 절단되었다. 복부 대동맥 앞에는 많은 림프관이 있으며 수술 후 림프 누출을 막기 위해 잘라야합니다. 왼쪽 신장 정맥까지 계속 분리하고 필요한 경우 섹션을 비우고 인상을 끌어 올려 노출을 늘리십시오. 병변은 높은 위치에 있으며 때로는 왼쪽 신장 정맥을 잘라야합니다. 왼쪽 신장 정맥을 차단하기 위해 하대 정맥에 가깝고 일반적으로 심한 역류 방해를 일으키지 않습니다. 장간막 정맥은 중간 선의 왼쪽에서 위로 이동하여 왼쪽으로 당겨집니다. 협착증의 근위 대동맥은 상대적으로 정상이며 혈관벽이 부드럽기 때문에 인공 혈관 대동맥의 끝에서 옆으로 문합으로 사용할 수 있으며 대동맥을 완전한 원주로 만들 필요는 없습니다. 그러나 대동맥에 여전히 내강이 좁아지는 두꺼운 내막이있는 경우이를 잘라 내고 종단 간 문합을해야합니다. 이렇게하려면 하나 또는 두 쌍의 요추 동맥을 잘라 내고 대동맥의 2-3cm 섹션을 완전히 비워야합니다. 3. 요골 동맥 탐험 : 전체 또는 외부 장골 동맥이 손상되지 않은 경우, 거기에 연결될 수 있으며, 이는 외상이 적고 인공 혈관이 늘어나거나 구부러지지 않으며 상처 감염의 가능성이 적습니다. 그러나 동맥 폐색 질환은 계속 확산되고 있으며 임상 적으로 대퇴 동맥 브리징의 장기 효과는 요골 동맥보다 낫기 때문에 현재 복부 대동맥 대퇴 브리징을 권장합니다. 4. 인공 혈관 사전 응고 처리 : 직조 인공 직물을 사용하든 혈액을 누출시키지 않고 섬유 사이의 공극을 막고 공동의 내벽에 매끄러운 피브린 라이닝을 형성하기 위해 예비 응고 처리가 필요합니다. 혈전증의 가능성. 현재, 대부분의 직조 폴리 에스테르 혈관이 사용되며, 예비 응고가 충분해야한다. 먼저 복부 대동맥과 동일하거나 약간 작은 직경을 가진 헤링본 인공 혈관을 선택하고 두 개의 얇은 팔 끝을 구부러진 원판에 끼 웁니다. 전신 헤파린 화 전에 100 ml의 혈액을 복부 대동맥 또는 하대 정맥에서 빼내고, 바늘로 코를 so는기구 (시트 빈 바늘) 또는 주사기에 흡입하고 수직 위치에 배치 된 인공 혈관으로 도킹하고, 혈액을 천천히 충만하게 주입한다. 이 시점에서 혈관벽이 점차 젖어 혈액 밖으로 흘러 나옵니다. 혈액 누출이 멈출 때까지 혈액을 계속 주입하십시오 (곡선 판으로 누출 된 혈액을 재사용 할 수 있음). 관류에 사용되는 혈액은 2-3 분 안에 응고되며 인공 혈관이 아직 준비되지 않은 경우 새로운 혈액을 채취 할 수 있습니다. 혈액 누출이 멈 추면 두 개의 얇은 팔을 고정시키는 혈관 클램프가 제거되고 혈액이 방출되어 반복적으로 헤파린 식염수로 세척되어 루멘의 응고를 제거하고 따로 보관합니다. 5. 터널 구축 : 대퇴부 동맥에 다리를 연결하려면 인공 혈관을 사전 응고하면서 터널을 시작하십시오. 요골 동맥을 가로 지른 요관은 후부에서 먼저 분리되고, 작업자의 손가락은 장골 동맥의 전방 벽과 외부 장골 동맥의 전방 벽에 밀접하게 부착됩니다. 다른 손가락은 두 손가락이 만날 때까지 대퇴부 밑면에서 대퇴부 동맥의 전벽에서 분리됩니다. 큰 굽힘 플라이어를 사용하여 터널을 아래에서 위로 통과시키고 테이프 또는 미세한 라텍스 튜브를 터널을 통과시켜 사용하십시오. 6. 헤파린 화 헤파린을 100 U / kg의 용량으로 정맥 내 주사 하였다. 인공 혈관 내강에 응고 또는 피브린 조각이 있는지 확인하고 가능한 경우 겸자로 제거하고 헤파린으로 씻어냅니다. 과잉 인공 혈관 두꺼운 팔 부분은 실제 필요에 따라 잘립니다. 7. 엔드-사이드 측 문합을위한 근위 엔드-투-엔드 문합 (end-to-end ananatomosis) 문 합의 상단과 하단은 겸자로 제어해야하며 겸자 하단은 동시에 요추 동맥을 막도록 기울어 야합니다. 큰 Satinsky 겸자도 사용할 수 있지만 문합이 약간 작은 경우 두 클램프를 나누는 것이 좋습니다. 복부 대동맥의 전벽을 두 개의 클램프 사이에서 절단하여 타원형 구멍을 형성 하였다. 인공 혈관의 두꺼운 끝을 베벨로 자르고 3-0 또는 4-0 이중 바늘 단일 가닥 비 흡수성 라인으로 문합을 만듭니다. 봉합사는 경사의 뿌리, 즉 원위 단부에서 시작하고, 첫 번째 스티치 (또는 첫 번째 바늘은 valgus에 사용됨)는 매듭이 지어집니다. 그런 다음 경사의 끝이 구심 끝이 될 때까지 한쪽에서 계속 봉합하십시오. 그런 다음 같은 방법으로 다른 쪽면을 바느질하고 두 줄을 팁에 묶으십시오. 복부 대동맥을 봉합 할 때는 바늘을 자궁 내막에서 삽입하고 바늘을 재발에서 제거해야하며, 그렇지 않으면 내막이 벗겨 질 가능성이 있습니다. 보다 일반적으로 사용되는 엔드-투-엔드 문합 (end-to-end ananatomosis)의 장점은, 두꺼워 진 내부 막 근처의 활성 막이 적절하게 박리되어 문 합의 질을 향상시킬 수 있다는 것이다. 횡 대동맥을 해리 한 후, 원위 단부를 3-0 단일 가닥 비 흡수 라인으로 폐쇄하고, 2 열의 봉합사, 1 줄의 수평 가래 및 1 줄의 평범한 연속 봉합사를 만들었다. 또는 연속 스티칭 라인으로 묶을 수 있습니다. 근위 끝은 후벽의 중앙에서 시작하여 지속적으로 valgus 봉합사로 인공 혈관에 항문이 형성되어 있으며 두 선은 전벽에 도달하여 서로 매듭을 짓습니다. 8. 문 합의 문합 확인 : 열린 대동맥 폐색 포셉이 즉시 다시 고정되고 인공 혈관에 혈액이 채워집니다. 인공 혈관은 문합 근처에서 고정되고, 두 개의 얇은 암 (즉, 원위 단부)의 혈관 클램프가 제거되어 혈액이 완전히 비워진다. 복부 대동맥 폐색 포셉을 다시여십시오. 혈액 누출이 심각하면 재 차단 될 수 있고 혈액 누출에서 간헐적 인 봉합사 복구가 가능합니다. 혈액 누출이 심각하지 않으면 차단 포셉을 빼내고 거즈를 잠시 동안 눌러 문합을 막을 수 있습니다. 9. 인공 혈관의 원위 부분 절단 : 요골 동맥 또는 대퇴 동맥에 대한 다리에 따르면, 인공 혈관의 두 개의 얇은 팔이 각각 필요한 길이로 단축됩니다. 폴리 에스테르 혈관을 통한 동맥혈의 압력 후, 혈관의 환형 주름은 부분적으로 평평 해지고 혈관은 특히 가정용 인공 혈관에서 더 길어진다. 절단 중에는 수혈 후 과도한 왜곡을 피하기 위해 혈관을 늘리고 측정하고 절단해야합니다. 예를 들어, 대퇴 동맥 교량을 사용하는 경우, 유치 된 테이프 또는 미세 고무 튜브가 먼저 하단에서 상단으로 큰 굽힘 집게로 확장되고 인공 혈관의 끝이 대퇴골의 삼각형 부분에 고정되어 회전 왜곡을 피한 다음 절단합니다. 인공 혈관은 뿌리가 위를 향하고 끝이 아래를 향하게하여 S 자형 베벨로 절단해야합니다. 10. 원위부 문합 : 문합 부위를 선택하면 혈관벽의 영향이 줄어 듭니다. 대퇴 동맥 동맥의 절개는 절개에서 명확하게 볼 수 있도록 대퇴 동맥의 분기점을 만들기 위해 가능한 한 대퇴 동맥 브리징을 수행해야합니다. 필요한 경우 자궁 내막 박리를 추가하거나 절개를 깊은 대퇴 동맥 개구부로 확장 할 수 있습니다 충분한 혈류량. 문합 방법은 근위 말단 간 문합과 동일합니다. 베벨 면만 반대 방향으로 향합니다. 즉 베벨 팁은 5-0 봉합사로 텔레 센 트릭 끝을 향해야합니다. 문 합의 마지막 바늘이 매듭되기 전에 인공 혈관의 다른 쪽 끝이 혈관 클램프에 의해 분기에 대해 고정되고 근위 문합 아래의 차단 집게가 간헐적으로 방출되고 문 합의 틈새에서 혈류가 분출됩니다. 기존 혈전이 서두 릅니다. 동일한 목적으로, 원위 차단 포셉이 잠시 해제된다. 응고가 없음을 확인한 후, 봉합사를 문 합하여 문합을 완료하고, 상기 블로킹 포셉을 제거하여 사지 혈류를 회복시킨다. 같은 방법으로 반대측 문 합의 원위 끝을 완성합니다. 열등한 장간막 동맥의 치료 : 복부 대동맥을 노출시키고 절개하기 위해서는 일반적으로 왼쪽 대장에 허혈을 유발하지 않으면 서 열등한 장간막 동맥 (IMA)을 절단하는 것이 일반적으로 필요하다. 그러나 수술 전 혈관 조영술에서 IMA가 심하게 왜곡되어 있고 우수한 장간막 동맥에 혈액 공급이 충분하지 않은 경우 절단 된 IMA를 다시 이식해야 할 수도 있습니다. 외과 탐사에서 IMA는 왼쪽 결장의 혈류를 차단하려고 시도 할 수 있으며 수술 중 도플러 검사는 매우 유용합니다. 그것이 임플란트를 다시 이식해야한다고 미리 판단되면, IMA 뿌리의 대동맥 벽을 당겨서 IMA와 함께 트럼펫 모양을 형성해야합니다. 대동맥의 틈이 봉합됩니다. 이 시점에서 IMA 차단제를 열어보십시오. 혈액이 충분하면 IMA를 다시 이식 할 필요가 없으며 결찰 할 수 있습니다. 그렇지 않으면 다리가 완성 된 후 인공 혈관에 이식됩니다. 다행히이 상황은 드물다. 12. 지혈이 완료된 후 복막을 닫고 인공 혈관을 덮습니다. 절개는 층별로 봉합되었다. 배수시키지 마십시오. 합병증 1. 상처 표면의 해부학 적 출혈 또는 출혈. 2. 절개 감염, 대퇴근 절개 감염이 더 흔합니다. 3. 동맥 교의 혈전증은 원위 말단으로 퍼질 수 있습니다. 4. 각질 제거 혈전 또는 자궁 내막 플라크는하지의 원위 동맥 색전증을 유발할 수 있습니다. 5. 발기 부전. 신경총을 손상시킬 가능성을 줄이기 위해 복부 대동맥의 분기점 (특히 왼쪽)을 넓게 분산시키지 마십시오. 공통 장골 동맥에 측방 측면 문합이 복부 대퇴-대퇴 동맥을 통해 중간에 추가되어 하복부 상복부 동맥으로의 혈액 공급을 개선 할 수 있으며, 이는 혈관성 발기 부전의 예방 및 치료에 도움이된다고 제안되었다.