폐 용적 감소 수술

1950 년대 후반, Brantigan과 Mueller는 처음으로 확산 폐기종 환자를위한 폐량 감소 수술을 제안했는데, 그 이유는 정상적인 상태에서 팽창 된 폐의 탄성이 상대적으로 작은 기관지와 주변을 통해 전달 될 수 있다는 것입니다. 탄성 당기는 힘은 작은 기관지를 개방 상태로 유지하고, 기관지가 열린 상태를 유지하는 폐기종이있는 환자의 원주 방향 견인력을 잃습니다. 질병 치료 : 결핵 폐기종 표시 (1) 진단은 심각한 심장, 간 및 신장 질환이없는 말기 폐기종으로 확인되었습니다. (2) 호흡 곤란이 점진적으로 악화되고 치료가 효과가 없습니다. (3) 나이 : 일방적 인 LVRS는 65 세 미만이어야하고, 양자 LVRS는 <60 세이어야합니다. (4) 첫 번째 초의 강제 호기량은 예측 값의 <또는 = 35 %이고, 폐 잔류량은> 200 %이며, 총 폐량은> 120 %이며, 폐 확산 기능은> 30 %이며, 평균 폐동맥 압력은 <45 mmHg, PaO2> 50 mmHg , PaCO2 <50mmHg. (5) 3 개월 이상 금연. 방사성 핵종 스캔은 상부 또는 주변 폐 영역에 통풍이 잘되는 고르지 않은 혈류가 있음을 보여주었습니다. (6) 6 분 도보 테스트> 200m. (7) LVRS는 폐 이식을 기다리는 과정에서 교량 수술로 사용됩니다 (10). 상기 조건에 따르면, 만성 폐쇄성 폐 질환 환자의 10 % 내지 20 %만이 LVRS에 적합하다 (3). 금기 사항 (1) 나이> 75 세. (2) 심한 확산 폐기종, 방사성 핵종 스캔으로 명백한 표적 영역이 검출되지 않았다. (3) 심한 폐 고혈압 : 평균 폐동맥 압력> 40 mmHg, 폐 수축기 혈압> 50 mmHg. (4) 고용량 부 신피질 스테로이드 호르몬 의존성. (5) 심한 기관지염, 천식 및 기관지 확장증이 있습니다. (6) 3 월부터 6 월까지 흡연자. (7) 진행된 암, 심한 관상 동맥 심장 질환, 심한 비만. (8) CO2 보유는 PaCO2> 또는 = 50mmHg가 인공 호흡기에 의존하게합니다. 수술 전 준비 폐기종 환자는 수술의 위험이 높으며 신체의 많은 기관의 기능이 저하되므로 수술 전 준비가 특히 중요합니다. 수술 전 준비에는 주로 다음과 같은 항목이 있습니다. l, 영양 상태, 물, 전해질 균형을 포함한 일반적인 개선. 2, 점차 경구 호르몬의 양을 줄이고 호르몬 흡입으로 대체 할 수 있습니다. 3, 가래 및 기침, 필요한 경우 가래 배양 + 약물 감도. 호흡과 신체 재활 훈련을 포함한 4, 재활 훈련. 5, 수술 당일, 기관지 확장제는 오랫동안 호르몬을 복용하는 환자의 기관지 경련, 호르몬을 예방하는 데 사용할 수 있습니다. 수술 절차 후방 측면 절개 : 후방 절개는 현장에 가장 적합하며, 더 낮은 엽 또는 폐 절제술을받은 환자뿐만 아니라 흉강 내 유착이 더 추정 된 환자에게 가장 적합합니다. 이 절개의 단점은 흉벽의 근육 벽이 잘리고 상처가 크고 혈액이 피며 시간이 걸린다는 것입니다. 또한, 측면 위치로 인해 대측 폐는 하부에서 압축되어 호흡 기능이 좋지 않은 노인 환자에게 불리합니다. 전방 측면 절개 : 절개가 후방 절개보다 나쁘지만, 폐의 상엽 또는 중엽의 절제술을 성공적으로 완료 할 수 있으며 흉부 근육 감소, 혈액 손실 감소 및 흉부 빠른 이점이 있습니다. 앙와위 자세는 폐와의 간섭이 적기 때문에 호흡 부전이있는 노인 환자에게 도움이됩니다. 겨드랑이 절개 :이 절개의 장점은 심미적으로 기쁘고 외상이 거의 없으며 근육을 자르지 않는다는 것입니다. 작은 말초 병변의 국소 절제 및 이물질 제거에 적합합니다. 흉골 절개 중앙값 : 주로 양측 폐 전이 절제술에 사용됩니다. 합병증 수술 중 합병증 마취와 관련된 합병증 외에도 폐렴 절제술에는 세 가지 유형의 생명을 위협하는 합병증이 있습니다. (1) 폐 혈관 손상 : 수술 중 폐 혈관에 우발적 인 부상이 발생하면 심각한 출혈과 생명을 위협 할 수 있습니다. 1 개의 해부학 적 변화가 있습니다; 2 개의 접착력이 빡빡합니다; 3은 제대로 처리되지 않습니다; 4는 노출이 잘되지 않습니다. 일단 발생하면 손가락이나 원사로 혈관 파열을 즉시 눌러야하지만 추가적인 손상을 피하기 위해 힘이 적절해야합니다. 이때 필드가 충분하지 않으면 확장해야합니다. 그런 다음 파열 된 혈관의 근위 및 원위 끝을 조심스럽게 해부하십시오. 근위 및 원위 혈관이 막힌 후, 원사의 손가락 또는 공을 제거하고, 혈액을 수집하고, 상처를 볼 수 있으며, 봉합사는 연속적으로 또는 봉합사로 봉합된다. 때로는 근위 혈관이 심낭에서 해부되어 차단됩니다. 폐 혈관 손상 후 공황을 피하고 일반적인 혈관 클램프를 사용하지 말고 숙련 된 의사에게 도움을 요청해야합니다. 입이 크지 않으면 혈액을 1 ~ 3 개의 비 침습성 Allis 턱으로 신속하게 조이거나 봉합사를 직접 봉합 할 수 있으며, 파열의 근위 및 원위 끝이 반드시 자유로울 필요는 없습니다. (2) 대측 기흉 : 큰 폐 소포 환자에서 더 발생하며, 대측 폐 소포 파열은 대측 기흉을 유발합니다. 종격동 종격동 림프절 절제술 환자에서 종격동 흉막이 파열되면 대측 기흉이 발생할 수도 있습니다. 기흉이 발생하면 대측 폐 환기가 점점 어려워지고 결국 호흡 부전이 발생하여 생명을 위협합니다. 수술 중 합병증이 발견되면 대측 흉막 강의 가스를 즉시 빼내거나 종격동 개구부를 확장하거나 흉추 배액관을 경피적으로 배치해야합니다. 이 합병증의 발생률은 문헌에서 0.8 %로보고 된 바와 같이 매우 낮습니다. (3) 부정맥 및 심근 허혈 : 심장 질환 병력이 있지만 수술 전 심장 질환이없는 환자, 수술 중 일시적인 신체 장애로 인해 부정맥 및 심근 허혈이 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증을 예방하고 줄이기 위해, 1 수술 전에 심장 기능을 신중하게 평가하고, 고위험군에 대한 약물 또는 기타 치료법을 준비해야합니다. 위의 요인이 발생하면 즉시 혈액량, 저 혈량 증, 빈맥 및 산증 등을 교정해야합니다 .3 수술 중 심장을 짜거나 자극하지 마십시오. 부정맥과 심근 허혈이 압박이나 자극으로 인해 발생하면 즉시 수술을 중단하고 심장 기능이 회복 된 후에 수술을 계속해야합니다. 치료는 필요한 경우 심장 전문의와 상담하십시오. 2. 폐 절제술 후 조기 합병증 (1) 수술후 흉강 내 출혈 : 폐 절제술 후 흉강 내 출혈로, 폐 절제술의 약 1 %를 차지하여 출혈을 멈추기 위해 흉부에 다시 ​​들어가도록 강요했다. 원인 : 흉막 유착 1 번 출혈 또는 보통 흉터 상단에 출혈; 2 번의 늑간 동맥 또는 내부 흉부 동맥 출혈과 같은 출혈 후 흉벽 혈관 손상, 전신 순환으로 인한 출혈로 인한 압박, 고압, 멈추기 쉽지 않음; 3 폐의 큰 혈관 손상은 대부분 합자 선이 느슨해 져서 발생하며, 혈액 손실이 심하며 구하기에는 너무 늦습니다. 치료 : 다음과 같은 상황에서는 주저하지 말고 조기 흉부 탐색을 시도하고 출혈을 멈추고 혈액량 부족을 보충하기에 충분한 전혈을 준비하십시오. 1 폐쇄 흉부 배액관의 혈액량은 5 시간에 시간당 150-200ml입니다 .2 혈액이 빠르게 고형화되어 흉부에 큰 출혈이 있음을 나타냅니다 .3 침상 흉부 X- 레이 쇼 영향을받는 쪽은 필름의 밀도가 높고 폐가 압축되고 종격동이 건강한면으로 이동하며 환자는 호흡 곤란을 느끼고 가슴에 응고가 있음을 나타냅니다 .4 명의 환자는 전혈이 투여되고 항생제가 제공되지만 출혈성 쇼크가 있습니다 충격은 측정하지만 혈액 손실 증상은 개선되지 않습니다. 수술은 일반적으로 가슴에 원래 절개를하여 가슴에 피를 빨아 들이고 응고를 제거합니다. 흉부의 혈액이 오염되지 않고 환자가 혈액 보충을 긴급히 필요로하는 경우,자가 혈액 반환 방법, 즉 혈액을 첨가하고 적절한 양의 항생제를 여과하여 반환하도록 고려하십시오. 환자의 혈압이 너무 낮지 않으면 가슴을 연 후 출혈이 멈추고 활성 출혈 지점을 찾을 수 있습니다. 때때로 혈전이 제거 된 후에는 출혈이 발견되지 않습니다.이 상황이 발생하면 약 10 분 동안 기다리십시오 출혈 지점이 보이지 않으면 가슴을 안전하게 닫을 수 있습니다. 수술 후 재 출혈이 거의 없습니다. 최근에 기관지 성형술이 증가함에 따라 기관지 폐 경련이 가슴에 치명적인 출혈을 일으켰습니다. 일부 저자의 통계 율은 3 %입니다. 그 이유는 기관지 문합에 작은 가래가있어 작은 농양이 생기고 작은 농양이 근처 폐 동맥을 침식하기 때문입니다. 예방 방법은 폐동맥으로부터 기관지 문합을 분리하기 위해 수술 중 흉막 또는 다른 조직을 제거하는 것입니다. (2) 심장 합병증 1 심장 경련 : 봉합 또는 수리없이 심낭 절개 또는 부분 절제술, 수술 후 심장 경련이 발생할 수 있습니다. 이 합병증은 드물지만 매우 위험하며 사망률은 50 %입니다. 일반적으로 폐 절제술 후 발생하지만 폐엽 절제술 후 심부전이보고됩니다. 전형적인 임상 증상은 갑작스런 저혈압, 빈맥 및 청색증입니다. 원인은 가슴 흡입, 기관 흡입, 심한 기침, 위치 변경 및 양압 환기입니다. 진단은 주로 경계와 경험을 바탕으로 매우 어렵습니다. 응급 흉부 X- 레이 필름은 객담의 오른쪽을 판단하는 데 매우 도움이되지만, 심장이 원본에서 오른쪽으로 변위 된 것을 볼 수 있지만 왼쪽을 판단하기는 어렵습니다. 오른쪽 장골은 상부 및 하부 대정맥을 비틀 게 할뿐만 아니라 좌심실 유출로가 왜곡되어 막히게합니다. 왼쪽 장골 크레스트는 진정한 협착증으로 좌심실 충만 및 배출과 심근 혈액 공급에 심각한 영향을 줄 수 있습니다 ECG는 유사한 심근 경색을 보일 수 있습니다. 심장 경련의 가능성에 대한 임상 적 고려가 이루어지면 환자는 즉시 건강한쪽에 배치해야하며 개별 환자는 심장 마비를 경험할 수 있습니다. 상태가 개선되지 않으면 흉부 탐색, 심장 마비 및 심낭 결함 복구를 위해 침대 옆에서 결정적으로 열어야합니다. 심 외막 및 심낭 고정, 인공 재료 또는자가 조직 복구를 포함하여 올바른 심낭 결함을 복구하는 몇 가지 방법이 있습니다. 왼쪽 심낭 결함이 횡경막까지 아래로 확대되면 수리되지 않을 수 있습니다. 이때 심장은 매우 심하지 만 좁아지고 경색하기는 쉽지 않습니다. 2 심장 탐포 네이드 (심낭 탐포 네이드) : 폐 절제술 중 심낭을 개방하면 출혈 지점의 치료를 놓칠 수 있으며 심낭에 혈액이 축적 될 수 있습니다. 심낭의 혈액이 일정 수준에 도달하면 저혈압, 중앙 정맥압, 홀수 맥박 및 심부전이 발생할 수 있습니다. 초음파 및 X- 레이 검사로 진단을 확인할 수 있습니다. 치료는 심낭의 혈액을 빠르게 빼내거나 가슴의 원래 절개에서 열리거나 xiphoid 과정에서 절개를해야합니다. 3 부정맥 : 60 세 이상의 환자는 종종 폐 절제술 후 부정맥을 보입니다. 폐 절제술 후 발생률은 폐엽 절제술 후 20 % ~ 30 %, 15 % ~ 20 %입니다. 모든 부정맥 중에서 심방 세동이 가장 흔하며 부비동 빈맥, 심방 플러터, 심실 엑스트라, 매듭 리듬, 만성 부정맥 및 양극성 법이 뒤 따릅니다. 블록이있는 발작성 심방 빈맥, 다발성 심방 빈맥, 심실 빈맥, 아픈 부비동 증후군 및 비정형 심실 빈맥이 비교적 드 rare니다. 수술 후 처음 24 시간 동안 부정맥의 절반 이상이 발생했으며 피크 기간은 수술 후 2-3 일이었습니다. 부정맥의 원인은 아직 명확하지 않습니다. 종격동 이동, 저산소증, 비정상적인 혈액 pH, 미주 신경 자극 등과 관련이 있다고 제안되었지만 확인되지 않았습니다. 그러나 노인, 관상 동맥 심장 질환, 수술 전 심전도 환자는 심방 또는 심실 조기 박동, 완전 또는 불완전한 오른쪽 다발 분기 블록, 심낭 혈관의 폐 절제술, 수술 중 저혈압 발생하기 쉬운 부정맥은 모든 사람에게 인정되었습니다. 수술 후 부정맥, 특히 지속성 또는 재발 성 상심 실성 빈맥은 입원 기간을 연장 할뿐만 아니라 수술 전 기간의 위험을 증가시킵니다. 또한 수술 후 부정맥이 폐암 환자의 장기 생존에 영향을 준다고 제안되었습니다. 이 경우 수술 전에 예방약이 필요한가요? 반대자들은 예방 약물이 효과가 없을뿐만 아니라 부작용과 위험도 있다고 생각합니다. 치료 : 일부 환자의 경우 특별한 치료없이 심장 박동이 정상으로 돌아옵니다. 산발성 심방 또는 심실 조기 박동 또는 일시적인 심방 세동 만있는 일부 환자도 특별한 조치없이 면밀히 관찰 할 수 있습니다. 그러나 대부분의 환자는 의학적 치료가 필요하고 치명적인 부정맥은 긴급한 치료가 필요합니다. 부정맥 치료는 저산소증 개선, 적절한 진정 및 진통, 물 및 전해질 장애 수정, 산-염기 균형 유지와 같은 원인을 제거하는 것입니다. 그런 다음 부정맥의 유형에 따라 다른 약물을 사용하거나 다른 조치를 취하십시오. 빠른 심방 부정맥은 디지털 준비에 사용될 수 있으며 성인은 일반적으로 0.8 ~ 1.2mg을 사용해야합니다. 베라파밀 (이소 피딘)은 빠른 상 심실 부정맥을 종결시키는 데 효과적이며 처음으로 5-10mg을 천천히 누른 다음 10-15 분 후에 반복합니다. 상 심실 부정맥 관리 후, 하루에 3 번 유지, 40 ~ 80mg, verapamil 구두로 변경되었습니다. 의학적 치료에는 효과가없고 혈역학 적 장애가있는 심방 성 부정맥에는 동기식 DC 심전도를 사용해야합니다. 심실 빈맥 약물 치료를위한 첫 번째 선택은 리도카인, 50 ~ 100mg 정맥 내 일시 투여 후 1 ~ 2mg / min의 정맥 내 주입을 계속 유지합니다. 아트로핀 또는 정맥 내 이소 프로 테레 놀은 서맥을 치료할 수 있습니다. 3도 방실 차단 또는 병동 부비동 증후군이 발생하면 인공 심장 박동기를 고려해야합니다. 4 심근 허혈 및 심근 경색 : 폐렴 절제술 후 무증상 심근 허혈의 발생률은 약 3.8 %, 관상 동맥 심장 질환이있는 환자 및 심근 경색이있는 환자가 종종 수술 후 발생하는 경향이있는 것으로보고되었습니다 ~ 4 일이 나타났다. 따라서 폐 절제술 후 엄격한 심장 모니터링을 수행해야합니다. 일단 진단되면, 장용 코팅 된 아스피린을 매일 160-325 mg 투여 할 수 있습니다. 심근 경색 및 사망을 예방하기 위해 적절한 베타 차단제를 사용해야한다고 제안되었습니다. 폐 절제술 후 심근 경색의 발생률은 약 1.2 %이며, 관상 동맥 심장 질환의 수술 전 진단은 쉽게 발생하며 사망률은 50 % ~ 75 %입니다. 일단 진단되면, 심장과에 즉시 도움을 요청해야합니다. 5 기립 성 저산소증 : 폐렴 절제술 또는 폐엽 절제술 후 (보통 우상엽 또는 우상엽 또는 중엽) 환자는 앙와위에 호흡 곤란이 없거나 약간의 호흡 곤란이 있으며 산소 포화도가 정상보다 약간 또는 약간 낮습니다. 환자가 앉거나 일 어설 때 호흡 곤란 또는 호흡 곤란이 심해지고 산소 포화가 이상해 지거나 더 낮아집니다. 문헌에는 24 개의 보고서가 있습니다. 그 이유는 폐 절제술 후 심장 위치의 변화로 인해 열등한 대정맥의 혈액이 난소 또는 심방 중격 결손에 대한 특허로 흘러 오른쪽에서 왼쪽으로 분류됩니다. 심장 초음파, 심장 도관 법 및 심혈관 혈관 조영술은 진단에 도움이 될 수 있습니다. 진단이 명확해진 후, 구멍에 난소 또는 심방 중격 결손이 치료 될 수 있습니다. (3) 폐 합병증 총 폐렴 절제술 후 폐 부종 : 총 폐 절제술, 특히 우측 폐렴 절제술 후 진행성 호흡 곤란, 청색증, 빈맥 및 과민성, 기침 분홍색 거품 가래 및 폐가 습한 경우 폐 절제술 후 음성은 폐부종으로 진단되어야합니다. 발생률은 높지 않지만 (약 2 % ~ 5 %), 사망률은 높습니다 (7 % ~ 80 %). 이 합병증의 기전은 아직 명확하지 않지만, 임상 관찰 및 실험에 따르면 수술 전 기간 동안 과도한 수액 공급이 중요한 원인임을 알 수 있습니다. 폐 모세 혈관에서 여과 된 유체가 림프 역류의 능력을 초과하기 때문에 작은 기관지 주변 공간에 유체가 축적되기 시작하여 폐가 뻣뻣 해지고 호흡이 증가합니다. 작은 기관지 주위의 틈이 물로 완전히 채워지면 폐포도 빠르게 관여하므로 저산소 혈증이 발생하고 심지어 사망까지합니다.