마일즈의 절차

마일 수술은 직장암의 외과 치료에 사용됩니다. 직장암은 치아 라인과 ​​직장 내 접합부 사이의 암을 포함하며 소화관에서 가장 흔한 악성 종양 중 하나입니다. 직장암은 위치가 낮으며 디지털 직장 검사 및 시그 모도 경 검사로 쉽게 진단 할 수 있습니다. 그러나 깊은 골반강으로 인해 수술이 어렵고 대장 암을 완전히 치료하기가 쉽지 않으며 국소 재발률이 높습니다. 직장 및 중직 직장 암은 항문 괄약근에 가까우며 항문을 유지하기가 어렵고 수술에도 어려움이 있습니다. 중국의 직장암은 직장암으로 직장암이 60 %에서 75 %를 차지하며 직장암의 80 % 이상이 접근 할 수 있기 때문에 디지털 직장 검사에주의를 기울여야합니다. 또한 직장암은 외국보다 중국의 젊은이들에게 더 흔하기 때문에 젊은이들의 직장암의 역학적 특성을 완전히 이해해야하며, 젊음으로 인해 직장암의 가능성을 무시해서는 안됩니다. 직장 절제술은 여전히 ​​직장암 치료의 주요 치료법으로, 수술 전 및 수술 후 방사선 요법, 화학 요법 및 면역 요법으로 치료 효과를 향상시킬 수 있습니다. 직장암 수술의 원칙은 종양을 포함하여 장의 원위부와 근위부 위를 제거하는 것이며, 원위부 위는 전이 될 수있는 림프절과 주변 조직 및 장기가 침범 할 수있는 림프절과 함께 최소 3 ~ 5cm 절제되어야합니다. 자궁이 침범되면 질벽을 동시에 제거 할 수 있습니다. 간 전이가 분리 된 환자의 경우, 해당 간 절제술 또는 쐐기 절제가 직장암의 급진적 절제와 동시에 수행됩니다. 외과 적 절제의 범위에는 시그 모이 드 결장의 하부와 장간막 및 직장, 하간 장간막 동맥 및 주변 림프절, levator ani muscle, 직장 내 지방, 항문관 및 항문 주변의 지름 약 5cm 및 모든 항문 괄약근이 포함됩니다. S 자 결장의 근위 끝은 왼쪽 아래 복벽의 영구 인공 항문입니다. 수술은 병변의 완전한 절제와 높은 치료율을 특징으로하며, 이는 낮은 직장암의 표준 수술입니다. 단점은 외과 적 상해가 크며 영구적 인 인공 항문이 필요하다는 것입니다. 수술은 복부와 회음의 두 수술 그룹으로 이루어졌으며, 이들은 순차적으로 또는 동시에 수행되었습니다. 질병 치료 : 직장암 표시 마일 수술은 치아 라인 위 7 ~ 8cm 내의 직장암에 적합합니다. 금기 사항 환자의 방해가 명백한 경우에는 2 단계 수술을 수행하는 것이 좋으며, 인공 항문 절제술을 미리 수행해야하며, 방해를 완화 한 후 절제를 수행합니다. 수술 전 준비 1. 인공 항문 형성술을 시행해야하는 이유를 환자에게 설명하고 올바르게 취급하면 정상적인 생활에 적응할 수 있습니다. 정상적으로 살 수있는 인공 항문 형성 환자를 소개하는 것이 가장 좋습니다. 2. 빈혈 교정, 헤모글로빈은 환자의 일반적인 상태를 개선하기 위해 12g 이상이어야합니다. 혈청 단백질이 너무 낮거나 체중 감소가 유의하면 정맥 내 영양을 먼저 섭취해야합니다. 3. 여성 환자는 질 침윤이 있는지 확인하기 위해 질 검사를 받아야합니다. 질 후벽을 제거해야하는 분들은 수술 전에 2 일 동안 매일 질을 씻어야합니다. 4. 고정 위치가 낮은 종양 또는 암은 직장의 전벽에 위치하고 요로 증상이있는 경우 비뇨 생식기 시스템의 침범 여부를 이해하기 위해 방광경 검사 및 역 행성 요관 조영술 또는 정맥 내 피로 조영술을 시행해야합니다. 5. 마취 후 카테터를 무균 풍선 카테터를 사용하여 엄격한 무균 기술하에 놓은 다음 음낭과 음경 (카테터와 함께)을 대퇴골 안쪽에 접착 성 석고로 고정하십시오. 카테터는 수술과 연결됩니다. 병 아래. 6. 모든 환자는 누운 자세, 앉은 자세 및 서있는 인공 항문 형성의 위치를 ​​추정하고 표시해야합니다. 작동 중 위치가 잘못 지정되지 않도록 소독 잉크를 조금 주입하는 것이 가장 좋습니다. 수술 절차 1. 움 빌리 쿠스 2 ~ 4cm에서 중음 절개 옆에있는 가운데 오른쪽 하복부를 선 2 ~ 4cm에서 음모 공감까지 줄이십시오. 복강 내로 들어간 후, 환자는 복강 내 암 전이의 유무를 검사했다. 먼저 간을 만져서 만져서 전 복부, 열등한 장간막 및 하골 장 혈관에서 림프절 전이를 확인하십시오. 마지막으로, 암과 그 주변의 정도가 확인됩니다. 그것이 제거 될 수 있다고 결정되면, 소장은 젖은 식염수 거즈 패드로 복부에 밀어 올려 수술 장을 완전히 노출시킵니다. 거즈 스트립을 사용하여 암의 근위 끝에서 내장을 뚫습니다. 시그 모이 드 결장을 들어 올리고 오른쪽으로 당기고 하강 결장의 시그 모이 드 장간막 및 하행 결장의 왼쪽 측면을 따라 자르고 골반강을 직장 방광 함몰까지 확장합니다 (여성은 직장 자궁 우울증). 골반 복막은 왼쪽으로 분리되어 부상을 피하기 위해 왼쪽 요관, 정자 혈관 또는 난소 혈관을 드러냅니다. 복부 대동맥의 분기에 오른쪽에 자유 sigmoid 장간막은 왼쪽 문합 근처 림프절의 분리 및 제거에주의하십시오. 2. S 자 결장을 왼쪽으로 돌리고 S 자 결장 장근의 오른쪽 뿌리를 같은 방법으로, 하부 장간막 동맥의 뿌리까지, 직장 방광까지, 반대쪽 절개를 만나고, 오른쪽을 인식하십시오 측면 요관의 방향. 3. 열등한 장간막 정맥은 열등한 장간막 동맥 뿌리의 오른쪽에 노출되며, 항암제 (일반적으로 5-Fu 250 mg)를 주사 한 후, 두 개의 튜브가 중간 흡수선으로 결찰됩니다. 그런 다음 3 개의 지혈제를 사용하여 열등한 장간막 동맥 (2 개의 근위 끝, 1 개의 원위 끝)을 고정한 다음 비 흡수선으로 2 개의 선을 합자하십시오. 시그 모이 드 장간막 림프절이 확대되고 단단하고 암 전이가 의심되는 경우, 열등한 장간막 동맥의 뿌리를 결찰해야하며 결찰시 요관의 손상을 피하기 위해주의를 기울여야합니다. 4. 장골의 앞쪽에있는 전방 경골 섬유 공간으로 들어가서, 자유 직장의 등쪽을 꼬리 뼈 먼지 너머로 직접 시력 하에서 골반 바닥으로 급격히 분리하십시오. 직장암의 급진적 절제는 종양 아래 모든 중배엽 막 또는 적어도 5cm의 중배엽 막을 포함해야한다고 생각되므로, 중배엽의 잔류 종양 세포는 수술 후 국소 적이므로 총 중배 절 절제술 (TME)이라고합니다 재발의 주요 원인 중 하나입니다. 과거에는 손으로 무딘 해부, 직장 mesangium을 찢기 쉽기 때문에 불완전한 절제가 발생하기 때문에 정맥 정맥 신경총을 손상시키지 않도록주의해야합니다. 다량의 출혈의 경우 먼저 가제 패드로 압력을 채우고 상완골 표면의 정맥 구멍을 손가락으로 누른 다음 특수 스테인레스 스틸 손톱으로 못을 박아 만족스러운 지혈 효과를 얻을 수 있습니다. 스테인레스 스틸 네일이 없으면 뜨거운 소금 거즈 패드로 채워 출혈을 막을 수 있습니다. 5. 직장을 위아래로 들어 올리고 가위, 전기 나이프 또는 스트리퍼로 직장의 전벽을 분리하여 방광, 정관, 정낭 및 전립선 후벽으로부터 분리합니다 (여성은 직장을 질 후벽에서 분리해야합니다). 6. 직장 인대를 양쪽에서 분리하십시오. 직장이 왼쪽으로 들어 올려지고 오른쪽 직장 인대가 노출됩니다. 두 개의 긴 곡선 지혈으로 고정한 후 결찰이 끊어집니다 (하부 직장 동맥도 연결됨). 클램핑 또는 결찰 중에 요관이 손상되지 않도록주의해야합니다. 이어서, 좌측 직장 인대를 동일한 방식으로 치료 하였다. 직장은 levator ani muscle plane에서 분리됩니다. 7. 원래 절개 부의 왼쪽에서, 앞쪽 장골의 척추와 배꼽의 중간 및 바깥 쪽 1/3 접합과 같습니다 (즉, 수술 전 기공 마크). 피부, 피하 조직 및 외 복부 경사 근의 아포 네로 시스를 제거하기 위해 직경이 약 2.5 내지 3 cm 인 원형 절개가 이루어졌다. 복강 내 경사 근과 횡 복근은 근육 섬유의 방향에 의해 분리되어 복막이 절개되었다. 톱니 모양의 지혈제를 사용하여 기공에서 복강 내로 연장하고, 절단 될 예정인 근위 시그 모이 드를 고정한 다음, 원위 쪽에서 지혈제를 잡고 두 클램프 사이의 지그 모이 드를 자릅니다. 근위 S 자 결장을 기공에서 빼내고 인공 항문을 위해 복부 밖으로 약 4 ~ 6 cm 정도 꺼냅니다. 또는 골리 허의 접근법에 따르면, 근위 시그 모이 드 결장은 후 복막 터널을 통해 장루 부위로 도입됩니다. 복강 내 인공 항문 형성술의 가장 큰 장점은 장루 부분을 복강 내로 제거하여 결장 사이의 상완골 공간을 제거하고 소장에서 마비의 잠재적 위험을 제거한다는 것입니다. 복막은 특정 보호 효과가 있기 때문에 기공의 수축, 탈출 및 마비의 발생을 막을 수 있으며 폐쇄, 협착 및 부종과 같은 합병증을 줄일 수 있습니다. 8. 결장의 근위 끝은 거즈로 일시적으로 보호되며 결장의 원위 끝은 두꺼운 비 흡수성 선으로 봉합되어 그루터기가 내장에 내장 된 다음 거즈 또는 고무 장갑으로 싸여 있습니다. 내부. 9. 회음부 수술 그룹에서 S 자 결장 및 직장이 제거되면, 복강을 따뜻한 식염수로 헹구었다. 완전한 지혈 후, 골반강의 양쪽에있는 복막은 골반저를 재건하기 위해 1-0 크롬 창으로 지속적으로 봉합되었다. 근위 결장 벽의 지방 및 복막, 근막 및 피하 조직은 각각 작은 비 흡수 라인으로 봉합되었다. 복부에서 꺼낸 결장은 여전히 ​​톱니 형 지혈기로 고정되어 수술 24 시간 후에 풀렸다. 현재, 개봉 술은 종종 인공 항문 절제술에서 사용됩니다. 즉, 치질 지혈 클램프로 고정 된 결장의 끝이 제거되고, 붉은 수은으로 소독 및 지혈 후, 장벽의 가장자리와 주변 피부의 전체 층이 1-0 개의 크롬 내장으로 간헐적으로 봉합됩니다. . 12. 인공 항문 수술이 완료된 후 즉시 일체형 또는 2 피스 인공 항문 백을 소독하십시오. 상처 감염을 예방하고 관리 부담을 줄일 수 있습니다. 13. 근위 시그 모이 드 장간막은 수술 후 내부 치질을 방지하기 위해 미세한 비 흡수성 라인으로 측벽 층의 복막에 봉합되었다. 마지막으로, 소장은 정상 위치로 복귀되고, 소장은 소장이 복벽의 절개와 접촉하여 수술 후 장의 부착을 방지하지 않도록 소장에서 당겨진다. 절개는 층으로 봉합됩니다. 14. 복부 수술 그룹이 직장을 완전히 분리하면 회음 수술 그룹이 수술을 시작합니다. 먼저 마른 거즈 조각을 사용하여 직장에 삽입 한 다음 항문 가장자리 주위에 두꺼운 비 흡수성 선을 사용하여 지갑 봉합사를 만들고 항문을 닫습니다. 그런 다음 항문에서 회음의 앞쪽 중간에서 후두골 끝으로 2 ~ 3cm의 방추 절개를하십시오. 15. 피부와 피하 조직을 자르고 출혈 지점을 합자하십시오. 조직 집게로 항문 측면 피부 절개의 측면을 잡고 항문을 감싸십시오. 조직 겸자를 잡고 항문을 다른쪽으로 당기고, 후크를 사용하여 절개의 바깥 쪽 가장자리를 바깥쪽으로 당기고, 허혈성 결절 및 대둔근의 중간 가장자리를 따라 계속 분리하고, 좌골 직장의 지방을 제거하고, 항문 근육을 노출시킵니다. 항문 동맥 결찰. 16. 항문 직장 직장을 앞으로 밀고, 꼬리뼈 끝 앞의 항문 태아 인대를 자르고, 항문 근육을 노출시킵니다. 17. 왼손을 사용하여 levator ani muscle 위에 후부 직장 공간을 삽입하고 왼쪽 경골 미골을 아래쪽으로 당겨 왼쪽 앞쪽 경골 근육이 더 선명하게 노출되도록하십시오. 출혈 지점의 결찰. 그런 다음 동일한 방법을 사용하여 전기 칼로 오른쪽 상완골 구골을 자릅니다. 18. 항문 직장을 앞쪽으로 당기고 골반 근막의 벽을 전기 칼로 깎아 내고 손가락을 뭉툭하게 분리하여 복부 수술 그룹과 만나도록 하였다. 원위 시그 모이 드 결장 및 직장은 절개 부로부터 당겨지고, 직장 요도 근육 및 대퇴 직근의 일부가 절단된다. 남성의 경우 요도 막의 손상을 피하기 위해 유치 카테터로 표시된 요도의 위치에 따라 요도를 조심스럽게 분리해야하며 여성의 경우 직장에서 질을 분리해야합니다. 이것은 회음부에서 항문, 직장 및 S 자 결장을 제거합니다. 골반 상처가 완전히 씻겨지고 지혈이 발생한 후, 두 개의 이중 캐뉼라 배액이 상처에 놓여졌고, 각각 절개 부의 양쪽에 찔러졌습니다. 회음부 피부 절개는 비 흡수성 라인으로 봉합되었다. 최근에 일부 사람들은 괄약근과 내포 된 인공 항문을 대체하기 위해 얇은 또는 대둔근을 설계했습니다 항문 괄약근을 제거하는 경우 근위 시그 모이 드는 마일 수술의 회음 절개에 배치됩니다. , 1 또는 2 단계 괄약근 혈관 성형술. 현재 효능에 대한 좋은보고가 있지만, 추적 시간이 짧고 요약되어야합니다. 직장암이 골반 장기에 침입하는 경우, 마일 수술로 근치 절제술을 수행 할 수 없지만 환자의 건강 상태가 좋으며 장기 수술을받을 수 있습니다. 골반 장기의 골반 내장 절제 물을 제거하는 것이 가능합니다. 즉, 직장을 포함한 모든 장기 및 림프절을 제거하는 것이 가능합니다. S 자 결장, 자궁, 질 또는 전립선 및 전체 방광, 비뇨기 전환, 회장 방광 수술 (벽돌 기 비뇨기 전환). 이 수술에 대한 적응증은 수술이 환자에게 더 큰 영향을 미치며 환자의 생존이 매우 불편하기 때문에 엄격하게 통제되어야합니다. 환자가 나이, 약점 등으로 인해 마일 수술 또는 1 차 절제 및 문합을 수행 할 수없는 경우 경 복부 절제술 및 영구 인공 항문 형성술 (Hartmann surgery)을받는 것이 가능합니다. 즉, 종양은 복부를 통해 절제되고, 원위 직장은 닫히고, 근위 결장은 당겨져 인공 항문을 만듭니다. 이 방법의 장점은 수술이 간단하고 빠르며 출혈과 합병증이 적으며 회복 기간이 짧다는 것입니다. 단점은 급 진성이 좋지 않다는 것입니다. 합병증 비뇨기 보존 마일 후, 모든 환자는 특히 골반 후방 내장 절제술 또는 골반 측면 장골 림프절의 광범위한 절제술 후 다양한 정도의 요로 보유율을 보였습니다. 그 이유는 다음과 같습니다 : 방광 신경 공급에 대한 1 개의 손상 : 배설 자 이완, 방광 목 수축 및 방광 부종 느낌이 사라짐에 따라 나타남. 방광 압력 측정 결과, 방광을 채울 때 압력이 증가하고, 방광 용량이 증가했으며, 방광 부종 및 뜨겁고 차가운 느낌이없는 것으로 나타났습니다. 대부분의 경우, 카테터가 유치되고 방광이 팽창되지 않고 방광 감염이 엄격하게 통제되어 요로 근육 긴장이 부분적으로 회복 될 수 있습니다 .2 주에서 3 주 후에 소변이 소변을 보이면 복벽 근육이 수축되고 음모가 될 수 있습니다. 손으로 가압하면, 방광이 만족스럽게 비워져, 소위 자율 신경성 방광을 형성 할 수있다 : 최종 잔류 소변은 점차 60ml 내로 감소한다. 2 방광의 후방 이동 : 직장 절제 후 골반의 뒤쪽 부분에있는 상완골 앞쪽에 큰 구멍이 남고, 누운 자세에서는 방광과 요도가 있도록지지의 부족으로 인해 방광이 앞쪽 및 앞쪽 상완골쪽으로 기울어집니다. 각도는 보통보다 더 뚜렷합니다. 환자가 침대에서 나올 때, 배뇨 장애가 때때로 개선 될 수 있으므로, 환자는 제안에서 소변을 보거나 일어서도록 권장해야합니다. 3 방광의 바닥과 신경 공급 손상 : 이로 인해 요로 근육이 수축력을 일시적으로 잃을 수 있습니다 수술 후 7 ~ 14 일 동안 카테터를 껴안는 등의 가벼운 부상이라면 방광 수축력이 종종 정상으로 돌아옵니다. 인공 항문 형성의 합병증 (1) 후퇴 : 이것은 드문 초기 합병증으로, 장 벽과 복막 개방 봉합 법에서 더 흔하며, 수축의 주요 원인은 대장과 장간막이 수술 중 복벽에서 당겨져 너무 짧거나 긴장되어 있기 때문입니다 높은 때문이다. 가벼운 후퇴의 경우, 기공 가장자리의 점막이 여전히 보일 때, 협착증을 예방하기 위해 드레싱과 손가락 팽창이 사용됩니다. 협착증이 심하면 입을 재건해야합니다. 심한 수축의 경우, 기공의 가장자리가 보이지 않거나 국소 복막 자극의 징후가 있으므로 즉시 치료해야합니다. 결장 폐쇄 또는 장 준비가 불량한 환자에게는 개방 봉합을 시행해서는 안됩니다. (2) 허혈성 괴사 : 합병 후 가래, 탈출증 및 협착증 등과 같은 다른 합병증으로 인해 중대 뇌 동맥의 혈액 순환에 영향을 미칩니다. 괴사는 주로 기공의 장간막 쪽에서 몇 센티미터, 가벼운 유치 관찰에서 제한되며, 점막은 자기 괴사, 과립 조직 또는 상피 자기 치유에서 자랍니다. 장 세그먼트가 광범위하게 괴사하면 즉시 치료해야합니다. 절개는 기공에서 비스듬히 위쪽으로 연장되고 근위 결장이 풀린 다음 복벽의 혈관 외출로 당겨져 괴사 장이 제거됩니다. 예방 방법은 우발적 부상을 예방하기 위해 우발적 부상으로부터 기공 부분의 혈액 공급을 보호하기 위해 사용되어야합니다. . 악화 및 괴사를 피하기 위해 급성 장루가 탈출 한 경우 적극적인 치료를 실시해야합니다. (3) 협착증 : 이것은 더 흔한 말기 합병증이며 외부 기공에서 더 흔합니다. 내장이 약 3 ~ 4cm 정도 복벽에서 당겨지기 때문에 복벽의 층이 간헐적으로 봉합되어 봉합, 분비 등에 의해 자극이 쉽게 자극되어 혈청 염, 염증성 과립 조직 증식, 장기 흉터 수축, 인공 항문 형성 피부의 평면을 일으키는 환형 협착. 협착증이 피부의 평면에 있고 여전히 모든 작은 손가락을 수용 할 수 있다면 매일 손가락으로 확장되며 모든 지표를 통과 할 때까지 점차 개선 될 수 있습니다. 좁은 부위가 새끼 손가락을 통과 할 수없는 경우 인공 항문 절제술을 사용해야하며 인공 항문 절제술과 피부 평면 주위의 흉터와 수축 조직이 제거되고 장 벽과 피부 가장자리가 간헐적으로 크롬 얇은 소시지 라인으로 봉합됩니다. 협착증이 피부 수준보다 낮 으면 외과 치료를 위해 심한 복부 층이 필요하지만 손가락으로 확장하면 교정 할 수 있습니다. 현재, 점막 및 피부 봉합사를 이용한 기공법 이후 협착 경향이 크게 감소되었다. 외부 기공을 사용하는 사람은 수술 후 조기 확장을해야합니다. 좁히는 것을 방지하기 위해. 3. 회음부 상처의 합병증 (1) 회음부 상처 : 조기 출혈은 수술 중 불완전한 지혈 또는 합지 박리로 인해 발생하며, 전방 정맥 신경총 손상이 발생할 가능성이 더 높습니다. 더 많은 출혈이 있으면 수혈을 교정 할 수 없으며 수술은 출혈을 멈추어야합니다. 전신 마취 하에서 방광 석회 술 위치를 낮추고 모든 봉합사를 제거하고 뜨거운 식염수 (50 ° C)로 상처를 헹구어 혈전을 제거하고 전기 응고 또는 봉합 법으로 출혈 지점을 제어하고 배액을 추가하십시오. 출혈이 여전히 제어하기 어려운 경우, 긴 거즈 또는 요오도 폼 거즈를 사용하여 출혈을 막기 위해 전방 챔버를 채울 수 있습니다. 수술 후 5 ~ 7 일 후에 점차적으로 제거했습니다. (2) 회음부 상처 치유 지연 : 흔한 원인은 상처 감염, 합자와 같은 이물질의 잔류 물이며 배액의 외부 포트가 너무 작습니다. 따라서 회음부 수술은 전기 나이프를 사용하여 출혈을 최대한 막아 이물질의 보유를 줄여야합니다. 수술 후 첫 달에 여전히 깊은 회음부 부비동이있는 경우 괴사 조직 및 합자와 같은 이물질을 제거하기위한 세부 검사를 위해 외부 오리피스를 확대해야하며 소리가 나지 않는 상처를 긁어 야합니다. 4. 급성 장 폐쇄 종종 봉합되지 않은 기공 장 누공 1 개와 틈으로 형성된 복벽으로 인해 치질이 발생합니다. 복강 내 인공 항문 형성술을 사용하는 경우 이러한 합병증을 피할 수 있습니다. 소장은 장의 결장 또는 골반 복막에 붙습니다. 소장을 수술 중 잘 정리하고 omentum을 잘 덮으면 종종이 합병증을 줄일 수 있습니다. 3 골반저 복막 봉합사가 갈라지고 소장이 탈출했습니다. 이 합병증은 드물고 골반저 복막을 조심스럽게 봉합하면이 합병증을 피할 수 있습니다.