복부 및 회음 직장암의 병합 절제술

복부 회음 절제술, 마일 수술, 직장 직장 암 및 항문관 암에 대한 급진적 수술로서의 마일 수술의 조합은 임상 실습에서 일반적으로 사용됩니다. 병변의 정도와 수술 제거의 정도, 수술 중 정확하고 안전한 수술 및 수술 후 장 기공의 정확한 정도를 추정하는 올바른 수술 전 관리는 환자의 정상적인 기능에 대한 영향을 줄이고 환자의 수술 후 삶과 생존을 향상시키는 것입니다. 품질의 열쇠. 질병 치료 : 항문 관암 표시 항문 관암 또는 직장암은 종양의 아래쪽 가장자리가 치아 선의 6cm 이내 (예 : 낮은 종양 분화, 깊은 국소 침윤, 8cm 이내로 확장 가능) 및 장거리 전이가 없습니다. 금기 사항 전신 마취 또는 지속적인 경막 외 마취. 수술 전 준비 1. 간과 신장 기능을 점검하십시오. 방광 자극이있는 환자는 방광경 검사를 통해 방광 또는 요관에 종양 침습이 있는지 여부를 이해해야합니다. 2. 환자의 전반적인 상태를 개선하고 고 단백질, 고 칼로리 및 저 슬래그식이를 제공하십시오. 빈혈이 분명하면 소량의 수혈을 중단하여 헤모글로빈을 10g % 이상으로 올리는 것이 좋습니다. 3. 수술 3 일 전에 슬래그가없는 슬래그 다이어트를 변경하십시오. 4. 수술 24 시간 전에 시작하여 6 시간마다 네오 마이신 0.5g, 메트로니다졸 0.4g 만 복용하십시오. 5. 내장을 청소하십시오. 결장 폐쇄가없는 환자의 경우, 수술 전 2 일 동안 매일 경구 액체 파라핀 30ml 또는 피마 자유 15ml를 매일 밤 따뜻한 식염수 2000ml로 관장하십시오. 일부 환자는 구강 폐쇄가 있습니다. 세그먼트에서 따뜻한 식염수 관장이 종양 위에 주입됩니다. 수술 하루 전 관장을 청소하십시오. 6. 여성 환자는 수술 전 2 일 동안 매일 질 린스를 받았다. 7. 수술 전에 위 튜브를 놓습니다. 8. 카테터를 마취 아래에 두십시오. 종양이 상대적으로 고정 된 경우, 종양 주위에 유착이있을 수 있으며, 요관을 방광경을 통해 삽관하여 요관을 안전하게 분리 할 수 ​​있습니다. 수술 절차 복부 수술 : 1. 위치 : 석재 위치, 다리는 가능한 멀리, 엉덩이는 수술대 가장자리에서 6 ~ 7cm 높이와 4 ~ 5cm를 넘어 허리는 부드럽습니다. 복부와 회음을 소독하십시오. 2. 절개 : 왼쪽 하복부의 배꼽에서 음흉까지 5cm. 전 직장 시스가 열리고 직장의 복부 근육이 바깥쪽으로 당겨집니다. 절개 하단의 테이퍼 근육은 또한 치골에 열려 있어야합니다. 복막 지방과 방광의 상단을 밀어 복강으로 복막을 자릅니다. 결장의 비장이 잘 노출되지 않으면 절개가 왼쪽 상단으로 확장 될 수 있습니다. 3. 복강 탐험 : 간, 비장, omentum, 모든 결장, 횡단 장간막, 복부 대동맥 및 하장 장간막 동맥, S 자 결장 장간막의 뿌리 및 장골 혈관 주위 림프절을 순서대로 검사했습니다. 간, 장벽 또는 림프절에 의심되는 전이성 종양이있는 경우, 냉동 조직 검사를 위해 생체 조직을 절단해야합니다. 마지막으로, 시그 모이 드 결장을 들어 올리고, 혈청 층 또는 주변 조직의 위치, 크기, 이동성 및 침윤을 부드럽게 탐구하여 수술 절차 및 절제 정도를 결정한다. 때로는 종양 주변에 염증성 침윤이있어 고정 된 것처럼 보이지만 조심스럽게 분리 한 후 종양을 제거 할 수 있으므로 수술을 쉽게 포기해서는 안됩니다. 절단이 결정되면 수술대 헤드를 10 °에서 20 °까지 내릴 수 있습니다. 모든 소장을 복부 상공으로 밀어 넣은 후 큰 거즈 패드로 분리하여 큰 고리로 잡아 당깁니다. 4. 시그 모이 드 결장 및 장간막의 분리 : 장 루멘은 종양 근위 말단에서 두꺼운 실 또는 거즈 테이프로 조여 수술 중 종양 세포가 떨어지고 근위 장 루멘으로 퍼지지 않도록합니다. 시그 모이 드 결장을 오른쪽 상단으로 들어 올리고 시그 모이 드 장간막 뿌리의 왼쪽에있는 복막을 자르고 위아래로 뻗습니다 종양의 높이와 하행 결장의 길이에 따라 절개 길이가 결정되고 상단이 필요할 때 비장 곡률에 도달 할 수 있습니다. 직장의 왼쪽 가장자리를 따라 하단, 직장 방광 우울증으로 절단 (여성 자궁 직장으로 여성 절단) 및 직장의 앞쪽을 우회하기 위해 방광 위 약 2cm, 직장의 오른쪽을 자릅니다. 복막 절개 부의 바깥 쪽 가장자리를 들어 올린 후, 거즈 볼로 복막을 분리하고 왼쪽을 움직이고 정맥을 드러 냈습니다. 왼쪽 요관은 왼쪽 흔한 장골 동맥의 분기점 앞에서 찾을 수 있으며 위아래로 분리 한 다음 거즈 테이프로 당겨서 열어야합니다 혈관 결찰 및 절단으로 오인되지 않도록 보호에주의하십시오. 그런 다음, 복막 지방 조직을 왼쪽 장골 혈관 주위의 림프절, S 자형 장간막의 뿌리 및 하부 장간막 동맥으로 조심스럽게 분리하고 전체 절제를 준비하십시오. S 자 결장을 다시 왼쪽 상단으로 들어 올리고 S 자 결손 장간 근의 오른쪽에 고립 된 뒤쪽 복막을 자르고 절개를 위아래로 확장하십시오. 상단은 십이지장의 하단 가장자리에 도달하고 하단은 직장 방광 lacuna (여성)에 도달합니다 직장 자궁 lacuna까지), 직장의 앞쪽을 우회하는 반대쪽 절개를 충족시킵니다. 복막 절개 부의 바깥 쪽 가장자리를 들어 올린 후 오른쪽 후 복막 지방 조직과 림프절을 조심스럽게 분리하고, 일반적인 장골 동맥 외부에 위치한 하간 장간막 동맥, 오른쪽 겨드랑 정맥, 정맥 및 오른쪽 요관을 노출시키고 보호했습니다. 5. 장간막 동맥과 정맥의 결찰 : 십이지장의 가로 부분을 위로 당깁니다. 하대 장간막 동맥 뿌리는 복부 대동맥의 앞면에 노출되었고 하대 장간막 정맥은 왼쪽에서 2 ~ 3cm 노출되었습니다. 정맥은 암세포가 수술 중에 정맥과 간으로 압착되는 것을 막기 위해 먼저 분리, 결찰 및 절단됩니다. 그런 다음 동맥 네트워크의 오름차순 및 내림차순 분기 사이의 좌심실 동맥과 좌심실이 손상되지 않았는지 확인합니다. 열등한 장간막 동맥의 뿌리가 잘린 후 남아있는 S 자 결장의 상부에는 열등한 장간막 동맥을 합류시키기에 충분한 혈액 공급이 가능합니다. 그렇지 않으면 콜론의 왼쪽 콜론 아래에 연결해야합니다. 먼저, 중간 와이어를 결찰 한 다음 집게 사이를 자르고 근위 단부를 봉합을 위해 추가하고 원위 단부를 간단히 결찰합니다. 6. 직장의 후부 분리 : S 자 결장을 들어 올리고 대동맥 분기에서 앞쪽 내장 근막을 따라 손가락을 사용하고, 앞쪽 경골 신경총, 5 번째 요추 및 느슨한 앞쪽 천골 공간 앞, 직장 및 그 뒤의 상완골 과두 내장 근막으로 둘러싸인 지방 및 림프절은 전 경골 신경총, 근막 근막 및 앞 경골 근막의 왼쪽과 오른쪽 가지에서 분리되어 꼬리뼈와 levator ani 근육의 끝에 도달합니다. 양측은 직장 인대와 인대로 나뉩니다. 여백. 섬유 다발이 단단히 결합되면 긴 굽힘으로 절단 할 수 있습니다. 7. 직장의 앞면을 분리하고 넓은 고리로 방광을 앞으로 당깁니다 지혈기를 사용하여 직장 앞 직장 절개의 위쪽 가장자리를 고정시켜 견인을 용이하게합니다. 직장은 뒤로 당겨지고 복막 근막 (Denovilliers fascia)의 전면은 복막 근막 (Denovilliers fascia) 앞에 위치합니다. levator ani muscle plane은 직장 인대의 상단 앞쪽 가장자리로 나뉩니다. 8. 직장 인대 절단 : 왼손을 사용하여 골반에 도달하고, 직장을 왼쪽으로 조인 후 오른쪽 요관을 앞으로 밉니다. 왼쪽 손가락의 안내에 따라, 오른쪽 직장 인대는 긴 곡선 지혈 겸자로 골반 측벽에 가깝게 클램핑 된 다음 긴 곡선 전단으로 절단 한 다음 연결했습니다 (측 인대의 아래쪽 직장은 동시에 절단 및 결찰되었습니다). 인대가 넓 으면 여러 번 클램핑하고 절단 할 수 있으며, 항문 근육면에 도달 할 수 있습니다. 같은 방식으로 직장이 오른쪽으로 당겨지고 왼쪽 직장 인대가 결찰되고 결찰됩니다. 9. 인공 항문 형성을위한 복벽 절단 : 조직 겸자를 사용하여 복벽 왼쪽 가장자리의 피부와 근육을 중간 선으로 당깁니다. 제대 및 좌측 전방 상골 장골의 중간 점 위에서, 직장 흉부 복부, 3cm 직경의 피부 및 피하 조직이 미래에 흉터 수축에 의해 야기 된 인공 항문의 수축을 방지하기 위해 제거되었다. 복막 외 경사 동맥류는 모양으로 자르거나 (또는 ​​동일한 조각이 제거됨) 복강 내 경사 근육과 횡 복부 근육이 당기는 고리로 당겨지고 복막이 열린 상태로 절단되어 절개가 2 개의 손가락을 수용 할 수 있습니다. 10. S 자 결장 절단 : S 자 결장 절제술 부위, 장간막 혈관 분포, 말초 동맥 네트워크 분포 및 고립 된 S 자 결장의 혈액 공급에 따라 S 자 ​​결장 부위가 선택됩니다. 절단 후, 근위 장관은 허혈 또는 괴사를 유발하지 않아야하며, 장루 절개 부에 놓을 장력 또는 너무 길지 않아 누공 후퇴 또는 모반 돌출이 발생하지 않습니다. 장이 절단 된 부위까지의 시그 모이 드 장간막 뿌리의 절개 가장자리의 상단 사이의 장간막은 절단되고, 혈관의 가지가 결찰되며, 결장의 왼쪽 결장의 상승 지점 및 하강 지점의 문합이 유지된다. 거즈를 설치하고 복강이 오염되지 않은 후, 복벽에서 복강으로 직선 지혈 겸자를 삽입하고, 결장 결장의 근위 끝을 선택합니다 지혈 기가 원 위에 고정되고, 결장 결장은 겸자 사이에서 절단됩니다. 붉은 색 수은 용액으로 장 내강을 닦은 후, 오염을 피하기 위해 근위 끝을 마른 거즈로 감싸십시오. 두꺼운 실로 원 위단을 조이고 지혈 겸자를 제거한 다음 원 위단을 고무 슬리브로 덮고 골반강에 두 번 조입니다. 11. 제안 된 시그 모이 드 결장 누공 : 근위 시그 모이 드 결장을 고정시키는 직선 지혈 겸자는 복벽에서 약 2cm 떨어진 곳에 배치되고 복벽이 제거됩니다. 절개 절개를 오염시키지 않도록주의하십시오. 중간 측면 절개의 왼쪽 여백을 들어 올리고, 제안 된 시그 모이 드 장간막 및 절개 부 절개 외부의 복막을 얇은 실로 봉합하고, 결장의 왼쪽에 직접 도달하여 간극을 제거하여 수술 후 장 누공의 가능성을 방지합니다. 결장을 고정하고 누공에서 수축 또는 팽창을 피하십시오. 결장 벽 및 복막 절개를 봉합하고 4 내지 6 개의 바늘을 고정시켰다. 수술 후 초기 누공을 통한 잔류 배설물 오염 절개를 피하기 위해, 4-6cm 길이의 장을 제안 할 수 있습니다. 장벽과 복막이 고정 된 후, 정점 누공을 누공을 통해 장에 삽입 할 수 있습니다. 가스 배변. 피부에서 2-5cm에서 결찰 및 고정. 12. 봉합사 후 복막 봉합사 : S 자 결장, 직장, 항문관 및 골반강의 출혈성 절제술 후 절개 부의 양쪽이 닫히고 단단히 봉합됩니다. 매듭은 복막 외부에 부딪 히고, 골반저가 방광 (자궁의 여성)과 다섯 번째 요추 사이에서 재 형성됩니다. 양측 요관과 절단 장간막 혈관은 소장이 골반으로 들어가는 것을 막기 위해 후 복막에 의해 다시 덮습니다. 회음 절개로부터의 탈출조차도 장 부착의 가능성을 감소시킬 수 있습니다. 13. 복벽 절개 봉합 : 수술대를 흔들고 소장을 재설정하고 복벽 절개를 omentum으로 덮습니다. 슬릿을 덮는 거즈는 테이프로 밀봉되고 고무 필름으로 분리됩니다. 결장의 인공 항문 형성 재봉 : 장 벽의 절개가 제거되어 (장이 더 길면 더 많은 절단이 이루어질 수 있음), 피부 길이가 약 1-2cm 정도 피부 외부에 유지됩니다. 지혈, 결찰 후, 장벽 절개의 전체 층 및 절개 구의 깊고 간헐적 인 봉합사 8 ~ 10 바늘. 바셀린 거즈를 절개 입 주위로 덮거나 거즈, 면봉으로 덮거나 멸균 항문 누공 백에 직접 씌 웁니다. 결장에 대변이 더 많으면 제안 된 결장을 약 4-6cm로 유지할 수 있고 깔때기 모양의 부드러운 고무 튜브를 누공에 삽입하여 누공 카테터의 원위 끝에서 잘라낼 수 있습니다. 근위 합자는 피부에서 1cm 이상 떨어져서 내장을 배출하고 절개 오염 가능성을 줄여야합니다. 7-10 일 후에 초과분을 제거하십시오. 회음부 수술 : 일반적으로 복부 수술 중에 직장 인대가 잘 리면 다른 그룹의 작업자가 회음부 수술을 시작할 수 있습니다. 1. 절개 : 회음부를 헹구고 소독 한 후 항문에 거즈를 채우고 항문 주변의 피부를 두 층의 지갑으로 봉합 한 후 항문을 잠근 후 다시 소독합니다. fusiform 또는 다이아몬드 모양의 절개는 항문의 양쪽 주변 회음부의 중간 지점에서 꼬리뼈 끝까지 이루어집니다. 두꺼운 실로 꿰매거나 조직 겸자를 사용하여 절개 부의 양쪽 가장자리를 닫아 항문을 더 닫으십시오. 허혈성 결절 및 대둔근의 내측 가장자리를 따라 절개를 깊게하고, 가능한 한 꼬리뼈와 항문 근육을 나타 내기 위해 허골 뼈의 직장 공간에서 지방 조직을 제거하십시오. 내부 퍼들 동맥으로 분리 된 항문 동맥의 절단 및 결찰에주의하십시오. 2. levator ani muscle 잘라 내기 : 항문관을 앞쪽으로 조이고 tailbone의 끝에서 levator ani muscle attachment (anal talus ligament)를 잘라내십시오. 손가락을 사용하여 levator ani 근육을 관통하고 왼쪽 경골 미골 근육을 아래로 당기고 골반 측벽 부착 부에 최대한 가깝게 합체 한 다음 전립선 (질의 후벽)에 합류하십시오. 그런 다음 같은 방법으로 오른쪽 경골 미골 근육을 자릅니다. 3. 근막 벽 층을 자르십시오 : 맹장 항문관의 후부, 맹장의 앞면에서, 앞쪽 근막 (중간에서 두껍게 된 근막 벽 부분)을 자릅니다. 그런 다음 골반 근막의 벽을 양쪽으로 자르고, 후방 직장 공간으로 들어가서 복부 수술을 만나십시오. 4. 시그 모이 드 결장 및 직장 빼기 : 복부 수술 그룹에서 양측 직장 인대를 잘라 내고, 시그 모이 드 결장과 상부 직장의 분리 된 원위 부분을 후부 직장 공간으로 보냈으며, 회음부 수술 그룹을 사용하여 회음부의 후부를 통해 장을 절단했습니다. 입을 잡아 당기십시오. 5. 치골 근육을 자르십시오 : 항문관이 뒤로 조여지고 회음부의 표면 횡 근육의 후부 경계와 요도 구근의 후부가 층별로 잘려서 항문 외부 괄약근의 십자 섬유를 자르고 회음부 깊은 횡근을 나타냅니다. 그런 다음 S 자 결장과 직장을 오른쪽과 뒤쪽으로 당겨서 직장의 왼쪽에 음모가 보이도록합니다. 손가락을 사용하여 왼쪽 치골 근육을 뚫고 조이고 클램프를 자르고 합자하십시오. 같은 방법으로 오른쪽 치골 근육을 자릅니다. 6. 대변 및 직장 요도 근육을 자르십시오 : 복통 및 깊은 횡 근육이 앞으로 당겨지고, 항문 직장 직장이 뒤로 당겨져 복부 꼬리 근육 내부가 두꺼워지는 직장 및 직장 요도 근육이 드러납니다. 정낭과 전립선은 직장의 앞쪽에서 볼 수 있으며, 전립선과 직장 사이의 손가락으로 직장과 직장 요도 근육을 밀어 내고 요도 막 (내부 카테터의 위치로 식별 할 수 있음)과 직장에서 볼 수 있습니다. 이 근육들은 고정되고 절단되어 결찰되었습니다. 이때 직장과 항문관이 모두 해제되고 S 자 결장, 직장, 항문관 및 복막 지방과 림프절이 한 조각으로 나올 수 있습니다. 7. 회음부 절개를 헹구고 배액하고 봉합합니다. 출혈을 막기 위해 조심스럽게 결찰 또는 전기 응고 한 후, 경골 앞에 남은 큰 구멍을 다량의 식염수로 씻어서 구멍에 남아있을 수있는 암 세포를 제거하십시오. 복막 수술 그룹에서 복막 봉합과 동시에, 회음 수술 그룹은 두 개의 큰 바셀린 거즈 조각을 경골의 전방 공동에 배치하고, 상처 표면에 퍼지고, 2-3 개의 담배를 넣을 수 있습니다. 피부 절개를 부분적으로 봉합하여 배액을 원활하게 할 수 있습니다. 슬릿의 외부는 복수의 큰면 패드로 덮여 있고 T- 벨트로 고정되어있다. 가래 앞의 공장은 2-3 주 후에 과립 조직으로 채워질 것입니다. 복부 수술 회음부 수술 (1) 소장을 상복부에 밀어 넣으십시오 (1) 꼬리뼈와 levator ani muscle을 나타내는 회음부 절개 (2) sigmoid 장간 근의 왼쪽 절개 (2) 왼쪽 경골 미골 근 절단 (3) 왼쪽 요관 절단 (3) 오른쪽 경골 미골을 절단 근육 (4) 시그 모이 드 장간막 뿌리의 오른쪽 절개 (4) 앞 경골 근막 절개 (5) 열등한 장간막 동맥의 결찰 (5) 회음부 절개를 통해 S 자 결장과 직장을 당기기 (6) 직장 후부 분리 (6) 직장 절개 (7) 근막 절개 (7) 직장 및 직장 요도 근육 (8) 방광, 정관, 정낭 및 전립선 분리 (8) S 자 결장, 직장 및 항문 운하의 절제 (9) 양쪽 (9) 배액에서 직장 인대를 잘라 내고 (9) 배액, 봉합 절개 (10) 봉합사 결장 (11) 대장 결장 (12) 대장 결장 끝 (12) 장루 (13) 봉합 복막 합병증 흘리기, 비틀기, 압력 ​​또는 막힘.