이중 폐 이식

폐 이식에 대한 실험적 연구는 20 세기 초로 거슬러 올라갑니다. 인간 폐 이식은 1963 년에 시작되었습니다. 그러나 1963-1983 년에는 거의 40 명의 환자가 최대 생존 시간이 10 개월 미만이었습니다. 1970 년대 사이클로스포린 A의 출현과 이식 기술의 발전으로 미국 스탠포드 대학 병원은 1981 년에 처음으로 심폐 이식의 성공을 달성했으며 1983 년과 1986 년에 토론토 폐 이식 그룹은 단일 폐를 성공적으로 수행했습니다. 이식과 이중 폐 이식은 폐 이식의 새로운 시대를 만들었습니다. 그 이후로 폐 이식 작업이 빠르게 발전했습니다. 1997 년까지 수술 절차의 수는 6,639 명으로 3 년 생존율은 50 % 이상, 5 년 생존율은 40 % 이상이었습니다. 폐 이식 후 환자의 삶의 질이 좋으며 정상적인 삶으로 돌아갈 수 있으며 일부는 이전 작업에 종사했습니다. 폐 이식은 말기 폐 질환의 치료를위한 유일한 효과적인 방법이되었습니다. 질병 치료 : 표시 1, 낭성 섬유증 또는 기관지 확장증과 같은 양측 폐 화농. 폐 이식의 지수는 FEV1 <30 %이고, PaCO2가 상승하고, 산소가 필요하며, 입원은 종종 급성 폐 감염을 제어하기 위해 사용되며 체중을 유지할 수 없습니다. 2, 만성 폐쇄성 폐 질환 (50 세 미만), 특히 α1- 항 트립신 결핍에 이차적 인 젊은 환자. 금기 사항 1. 후기 우심실 섬유증 또는 완고한 우측 심장 기능 장애는 이중 폐 이식에 대한 금기 사항입니다. 그러나 환자가 우심실 수축으로 인해 우심실 확장으로 인한 폐 고혈압으로 인해 배출 분율이 감소하면 이중 폐 이식에 대한 금기 사항이 아닙니다. 2, 나이가 50 세 이상이며, 이중 폐 이식의 위험이 증가하여 상대적 금기 사항입니다. 3, 양측 폐 호흡, 간 및 신부전 등은 양측 폐 이식에 대한 금기 사항입니다. 4, 기증자의 표준은 ABO 혈액형 일관성, 흉부 X- 선 투명, 흡입 순수 산소, 최종 압력 0,49kPa (5cmH2O), 동맥 산소 분압이 40kPa (300mmHg)를 초과하며 기관 지경 검사에 의한 화농성 분비 폐의 크기는 수용자의 가슴에 가까우며 55 세 미만으로 뇌사 기준에 부합합니다. 반대로 폐로 사용하기에는 적합하지 않습니다. 수술 전 준비 1. 심장 도관 술, 관상 동맥 조영술, 방사성 핵종 우심실 조영술, 조직 유형, 바이러스 배양 및 정량적 환기-관류 스캔 등, 심장학, 폐 의학, 정신과 및 치과 의사를 포함한 수술 전 검사 상담. 그런 다음 정보를 등록하고 올바른 폐를 찾으십시오. 수술 전 재활에는 고정식 자전거와 경피적 산소 포화도 모니터링을받는 자전거를 타는 것이 포함됩니다. 2, 뇌사, 기관 삽관 기증자는 폐 감염, 폐 부종 및 기타 이상이 발생하기 쉬우므로 준비시 : 1 일정한 양의 인공 호흡기, 40 % O2 및 0,49kPa (5cmH2O) 최종 양성 압력 환기; 2 개의 제어 유체 입력, 중앙 정맥압을 0,98kPa (10cmH2O) 미만으로 유지, 평균 동맥압 9, 33 ~ 10, 7kPa (70 ~ 80mmHg); 3 개의 자주 흡입; 4 개의 위장 감압. 수술 절차 1, 폐를 위해 (1) 폐의 보호 : 3L 차가운 유로 콜린 용액을 폐동맥에 관류시키고, 관류 전에 폐동맥으로부터 0.5 mg 프로스타글란딘 E1을 주사 하였다. 폐 보호에 대해서는 단일 폐 이식을 참조하십시오. (2) 심장 제거 : 오른쪽에서 방 도랑을 해부하여 오른쪽 폐 정맥 1 ~ 3cm에 인접한 좌심방 벽을 드러냅니다. 대동맥 관류 부위에서 상승하는 대동맥을 형질 도입하였고, 폐동맥을 전체 폐동맥의 중간 지점에서 형질 도입하여 상대 및 하대 정맥을 절단 하였다. 좌심방의 치료는 먼저 왼쪽 폐정맥과 관상 동의 교차점에서 좌심방 벽을 절단 한 다음 심장을 당기고 절개를 위아래로 확장 한 다음 마지막으로 해부 된 방 도랑에서 좌심방 벽을 자르는 것입니다. 이 방법은 왼쪽 및 오른쪽 폐정맥에 충분한 좌심방 슬리브를 유지할뿐만 아니라 심장의 완전한 우심방을 보존합니다. 심장과 폐는 각각 이중 폐 이식과 심장 이식에 사용될 수 있습니다. (3) 큰 폐 절제술 : 심장 제거 후 종격동은 척추를 따라 횡경막까지, 대동맥 궁에서 기관의 중간 점까지, 해부 및 식도는 봉합 장치로 잘리고, 대동맥 궁은 ​​흉부 정상에서 절단됩니다. 가지, 흉부 대동맥이 잘리고 폐가 식도와 대동맥과 함께 제거됩니다. 이를 통해 폐를 빠르고 안전하게 제거 할 수 있습니다. 운반 할 경우 폐를 얼음으로 둘러싸인 얼음 양동이에 넣고 4 ° C 식염수가 들어있는 비닐 봉지에 넣을 수 있습니다. (4) 왼쪽과 오른쪽 폐를 따로 가져 가십시오 : 수용자의 수술실에 도착한 후, 식도 및 대동맥을 제거하기 위해 폐를 식염수에 그대로 두십시오. 양측 폐동맥은 총 폐동맥의 분기점에서 절단되었다. 중앙선에서 좌심방을 자르고 좌심실과 우심 정맥에 충분한 심방 슬리브를 남겨 둡니다. 양측 주요 기관지는 상부 기관지 개구부의 근위 단부에서 2 개의 연골 고리에서 절단되었다. 기관지 동맥의 담보 순환을 최대한 유지하려면 기관지 그루터기 주변의 연조직의 과도한 해부를 피하십시오. 2, 큰 그물 막 페디 클의 수신자 무료 복부의 중간 절개를 취하여 횡장에서 결절을 제거하고 종 방향을 두 개의 망막 척추로 나누고 각 척추의 혈액 공급을 조심스럽게 유지하십시오. 옥시 포 이드 프로세스 아래에 omentum의 끝을 놓고 나중에 가슴에 넣습니다. 복부 절개를 봉합하십시오. 3. 수령인의 흉부 절개 흉부 전방 측면 절개 + 가로 흉골의 양쪽. 장골의 중앙선에서 흉골 경계까지 양쪽의 네 번째 또는 다섯 번째 늑간 공간을 절개하여 흉골을 절개합니다. 절개는 흉막 정점에서 횡격막 및 후방 종격동으로의 양측 흉강의 가시화를 제공하여 폐와 상반신 구조를 쉽게 분리 할 수 ​​있습니다. 최근에는 흉골을 가로 지르지 않으면 서 흉골 절개의 합병증을 피하면서 충분한 노출을 얻을 수 있다고 제안되었습니다. 4. 수용자의 오른쪽 폐의 절제 및 이식 (1) 우측 폐의 절제술 : 흉벽, 종격동 및 횡격막, 자유 폐동맥 동정맥에서 우측 폐의 분리. 좌심방 클립의 배치를 용이하게하기 위해 방 도랑을 해부하십시오. Swan-Ganz 카테터를 왼쪽 폐동맥에 밀어 넣고 왼쪽 단일 폐 환기를 적용하십시오 (환기를 촉진하기 위해 왼쪽 흉강을 먼저 열 수 있습니다). 환자가 견딜 수없는 경우 폐 수축기 혈압을 4 kPa (30 mmHg) 미만으로 유지하려면 체외 순환의 일부를 설정해야합니다. 폐가 수술실에 도달하면 수용자의 폐 동맥의 첫 번째 가지와 하강 가지가 잘리고 폐의 원위 끝이 잘립니다. 주 기관지가 윗잎 개구부의 근위 끝에서 잘리고 오른쪽 폐가 제거됩니다. (2) 해부학 적 기관지 : 오른쪽을받는 사람의 오른쪽 가슴에 놓고 기관지 막을 4-0 흡수성 모노 필라멘트로 연속 봉합하였고 연골을 4-0 Vicryl 라인으로 봉합 하였다. (3) 문합 폐동맥 : 수용자의 우측 폐동맥의 우측을 고정하고 폐동맥의 직경에 맞게 혈관을 적절하게 자른 다음 폐동맥을 5-0 Prolene 라인으로 연속 봉합하십시오. (4) 해부학 적 심방 슬리브 : 수용자의 폐정맥의 근위 좌심방에 혈관 클램프를 배치하고, 폐정맥 그루터기 합자를 제거하고, 상부 및 하부 폐정맥을 연결하여 적절한 크기의 좌심방 슬리브 및 공여자의 우측 폐정맥을 형성 하였다. 상부 심방 슬리브는 4-0 프 롤렌 라인으로 연속적으로 봉합되었다. 5. 수용자의 왼쪽 폐의 절제 및 이식 스완-간츠 카테터를 총 폐동맥으로 후퇴시켰다. 그런 다음 오른쪽 폐동맥에 배치하십시오. 새로 이식 된 오른쪽 폐로 환기. 왼쪽 흉막 강을 열고 오른쪽 폐 절제술과 이식 기술에서와 같이 왼쪽 폐 이식을 완료하십시오. 6, 기관지 문합 주위에 메쉬 막 페디 클 흉골 후부까지 흉골 후부 터널을 둔각으로 분리하고, 후두를 가슴으로 가져갑니다. 두 망상 페디 클은 폐의 후부 측면에서 기관지 문합 주위를 완전히 감싸고 있습니다. 일부 저자들은 기관지 문합을 큰 omentum으로 포장 할 필요가 없다고 제안했습니다. 7, 가슴을 닫습니다 각각의 가슴에 2 개의 가슴 배출 튜브가 배치되었다. 흉골 그루터기는 3 개의 흉골 와이어로 고정되었고 흉부 절개는 층이되었다. 합병증 1,기도 합병증 원래 전체 이중 폐 이식은 기관 문합으로 수행하였고 문합 합병증의 발생률은 상당히 높았다. 두 개의 폐를 순차적으로 이식하고 기관지 문합을 양측 기관지 문합으로 대체하여기도 합병증을 크게 줄였습니다. 또한, 기관지 문합 주위의 메쉬 막 페디 클의 적용은 문 합의 치유를 향상시킬 수있다. 2, 폐 기능 부전의 조기 이식 이식 후 첫 30 일 동안 사망의 가장 중요한 원인 중 하나입니다. 그 이유는 흡입, 감염, 부상, 폐의 부적절한 보호, 장기간의 따뜻한 허혈; 기관지 문합 합병증, 폐동맥 또는 심방 문합 협착과 같은 외과 수술이 잘못되었습니다. 결정적인 진단 방법에는 문합 합병증의 존재 유무를 배제하기위한 기관 지경 검사가 포함됩니다 폐 혈관 조영술은 폐 동맥 또는 심방 문합 협착증을 배제합니다. 대부분의 치료는 기존의 집중적 인지지로 회복 될 수 있지만 심한 경우 체외 막 폐지지가 필요합니다. 3, 폐 거부 거의 모든 환자는 수술 후 1 주일 이내에 급성 거부 반응을 일으켰습니다. 임상 적 거부 증상은 숨가쁨, 경증 열, 흉골 방사선 사진에서 두드러기 주변의 간질 침윤, 저산소 혈증 및 백혈구 수가 증가했습니다. 기관지 폐 생검은 폐 거부를 진단하는 주요 수단이며, 전형적인 조직학은 혈관 주변 림프구의 침윤입니다. 기관지 폐포 세척은 이식 후 병원성 감염을 제거하는 데 매우 유용합니다. 메틸 프레드니솔론 500 ~ 1000mg의 충격 치료를 거부 할 경우 정맥 주사를한다. 일반적으로 흉부 X- 선 및 동맥 산소화는 6 ~ 12 시간 내에 크게 개선됩니다. 소멸성 기관지염은 만성 거부의 결과로 간주되며 병인이 불명확하며 효과적인 치료법이 없습니다. 임상 증상은 FEV1의 점진적인 감소이며, 종종 호흡 곤란이 선행되며 폐 이식의 후기 단계에서 가장 흔한 사망 원인입니다. 4, 폐 감염 세균성 폐렴이 가장 자주 발생합니다. 기존의 가래 배양 외에도 기관지 내시경 검사를 자주 수행하여 병원체를 적극적으로 식별하고 민감한 항생제 또는 광범위 항생제로 치료해야합니다. 또한, 세포 비대 바이러스 폐렴은 사람들의 관심을 끌었습니다. 양측의 순차적 인 폐 이식에 대한 한 가지 우려는 폐의 두 번째 허혈 시간이 연장되는 것 (최대 8-10 시간)이지만 수술 후 폐 관류 스캔, 혈액 가스 분석 및 폐 기능 검사는 이식 된 폐의 기능이 양호 함을 증명합니다. .